VA-ECMO中のAT活性の推移とヘパリン反応性の解離：Anesthesiology. 2024 Jun 1;140(6):1153-1164.
Antithrombin Levels and Heparin Responsiveness during Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Prospective Single-center Cohort
Study
Alexandre Mansour, et al.
Anesthesiology. 2024 Jun 1;140(6):1153-1164.
要旨
本論文では、静脈-動脈型人工肺(VA-ECMO)によるサポート中の後天性アンチトロンビン(AT)欠乏症とヘパリン反応性の関係について調査しています。主な所見は以下の通りです。
中等度の後天性アンチトロンビン(AT)欠乏症は、VA-ECMO中、特に最初の72時間で頻繁に発生し、時間の経過とともに改善した。
ATレベルは、デキストランまたはATを添加せずに抗Xaレベルをモニタリングしたところ、ヘパリン反応性とは相関しなかった。
本研究では、VA-ECMOサポート中のヘパリン反応性を高めるためにATを定期的に補充する必要性は認められなかった。
既存の研究との関連性:
本研究は、ECMO施行中の抗凝固療法管理に関する証拠の蓄積に貢献する。本研究は、ECMO施行中にAT値が経時的に上昇するというこれまでの知見と一致するが、AT値とヘパリン反応性との相関性については、他の研究とは異なる。本研究は、抗凝固療法を改善するためにATを補充するというルーチンの使用に異議を唱え、心肺バイパスおよびECMO施行中にATを補充することを推奨する研究とは対照的であり、ECMO患者における出血と血栓症のリスクのバランスを取ることは複雑であることを強調している。
Abstract
背景
VA-ECMO施行中に未分画ヘパリンを投与して血栓塞栓症を予防する場合、その抗血栓効果は主に血漿アンチトロンビンに依存する。体外式膜型人工肺ではヘパリン反応性の低下が頻繁に起こるようであるが、後天性アンチトロンビン欠乏との関連性についてはあまり理解されていない。本研究の目的は、体外式膜型人工肺によるサポート中の血漿中アンチトロンビン値の経時的変化を説明し、アンチトロンビン値とヘパリン反応性の関連性を評価することである。体外式膜型人工肺によるサポートは、後天性アンチトロンビン欠乏症と関連し、ヘパリン反応性の低下につながるという仮説を立てた。
方法
VA-ECMOを受けている成人患者を前向きに組み入れた。すべての患者に標準化されたプロトコル(抗Xa値の目標値は0.3~0.5 IU/ml)に従って、未分画ヘパリンを連続的に静脈内投与した。各患者について、11の時点(0時間から7日目まで)で動脈血を採取し、クエン酸入りチューブに入れた。抗Xa(デキストランまたはアンチトロンビンを添加しない)およびアンチトロンビン値が測定された。主要評価項目はアンチトロンビン血漿レベルであった。コンセンサスが得られていないため、アンチトロンビン欠乏は、時間加重平均アンチトロンビン値が70%以下と定義された。臨床管理およびヘパリン投与量に関するデータが収集された。
結果
2020年4月から2021年5月の間に、心臓手術後患者42%を含む50人の患者が対象となり、合計447のサンプルが収集された。体外式膜型人工肺の期間は中央値で7日(四分位範囲、4~12日)であった。 ベースライン時の抗トロンビン値の中央値は48%(37~60%)であった。 抗トロンビン値は追跡期間を通じて有意に上昇した。時間加重平均の抗トロンビン値は63%(57~73%)であり、32例(64%)の患者では70%以下であった。全体として、45例(90%)の患者で少なくとも1回の抗トロンビン値が70%以下であり、35例(70%)の患者で少なくとも1回の抗トロンビン値が50%以下であった。抗トロンビン値は、抗Xaアッセイまたはヘパリン投与量で評価したヘパリン反応性とは有意な関連性は認められなかった。
結論
VA-ECMOによる体外式膜型人工肺サポートは、主に最初の72時間において、中等度の後天性抗トロンビン欠乏と関連していたが、ヘパリン反応性とは相関していなかった。
主要関連論文
Mazzeffi et al. (2020): Discussed changes in AT levels during ECMO and their clinical implications.
Cartwright et al. (2019): Examined the correlation between AT levels and heparin responsiveness in ECMO patients.
Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Guidelines (2021): Provided anticoagulation management guidelines for ECMO support.
ISHLT and ISTH Guidelines: Key frameworks for thrombosis and hemostasis management during ECMO therapy.