Milrinone vs Dobutamine for CS : N Engl J Med. 2021;385(6):516-525.

2025年1月29日 12:49

Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock

Mathew R, Di Santo P, Jung RG, et al.

N Engl J Med. 2021;385(6):516-525.

要旨

この無作為化臨床試験では、心原性ショック患者を対象にミルリノンとドブタミンの有効性と安全性を比較した。この試験には192名（各群96名）が参加し、死亡率、機械的循環補助、その他の重大な事象を含む複合主要評価項目を評価した。主要評価項目および副次評価項目において、両群間に有意差は認められなかった。この試験では、心原性ショック患者の死亡率の高さが浮き彫りになり、ある強心薬が他の強心薬よりも優れていることを示す決定的な証拠が欠如していることが強調された。

既存の研究との関連性

この試験では、心原性ショック患者の明確に定義されたコホートにおいてミルリノンとドブタミンを比較することで、重大な知識のギャップが解消された。ショック管理におけるドパミンとノルエピネフィリンの間に有意な死亡率の差異がないことを示したSOAP II試験などの過去の知見とも一致する。また、本研究は、実用的で臨床的に導かれた選択基準と心原性ショックに対するSCAI分類システムの適用を強調することで、強心薬の使用に関する議論にも貢献している。早期介入とデバイスによる支持戦略に関する今後の研究の潜在的な必要性を示唆している。

薬剤使用容量
Dobutamine：2.5, 5.0, 7.5, 10.0 mcg/kg/min
Milrinone：0.125, 0.250, 0.375, 0.500 mcg/kg/min

Main Figure

Composit outcomeに差がないのは予想通り。ただ、治療が必要となった不整脈の発症率について２群で差がないのは過去の文献とは結果が異なる。

Abstract

背景：心原性ショックは、高い罹患率と死亡率と関連している。心原性ショックの内科的治療の柱となるのは強心薬の投与であるが、臨床現場における強心薬の選択を導く証拠はほとんど存在しない。
方法：心原性ショックの患者を無作為に抽出し、ミルリノンまたはドブタミンを投与する二重盲検法を実施した。主要評価項目は、あらゆる原因による院内死亡、蘇生を必要とする心停止、心臓移植または機械的循環補助の実施、非致死的心筋梗塞、神経内科医により診断された一過性脳虚血発作または脳卒中、または腎代替療法の開始の複合であった。副次評価項目には、主要複合評価項目の個々の構成要素が含まれた。
結果：合計192例（各群96例）が登録された。治療群間では主要転帰に関して有意差は認められなかった。主要転帰の事象はミルリノン群では47人（49%）に、ドブタミン群では52人（54%）に発生した（相対リスク、0.90；95%信頼区間[CI]、0.69～1.19；P = 0.47）。また、院内死亡（それぞれ37%と43%、相対リスク0.85、95% CI 0.60～1.21）、蘇生された心停止（7%と9%、ハザード比0.78、95% CI 0. 29～2.07）、機械的循環補助の実施（12%および15%; ハザード比、0.78; 95% CI、0.36～1.71）、または腎代替療法の開始（22%および17%; ハザード比、1.39; 95% CI、0.73～2.67）。
結論：心原性ショック患者において、主要複合転帰または重要な副次転帰に関してミルリノンとドブタミンとの間に有意差は認められなかった。

主要関連論文

De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789.
SOAP II Trialとして知られる本研究では、ショック患者におけるドパミンとノルアドレナリンの有効性を比較し、特に心原性ショックのサブグループでは有意な死亡率の違いが確認されなかった。
Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosimendan vs dobutamine: outcomes in acute heart failure. Lancet. 2007;370(9605):196-203.
急性心不全におけるレボシメンダンとドブタミンの比較試験であり、強心薬選択の参考となる。
Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE Study Research Group. N Engl J Med. 1991;325(21):1468-1475.
ミルリノンの使用が慢性心不全患者の死亡率に与える影響を調査した大規模試験。ミルリノンが死亡率を増加させた可能性を示唆し、強心薬使用のリスクに関する重要な洞察を提供。
Levine A, Gaieski DF, Pressman GS, et al. Use of milrinone and dobutamine in acute decompensated heart failure and cardiogenic shock: a systematic review. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):B30.
急性心不全および心原性ショックにおけるミルリノンとドブタミンの使用に関するシステマティックレビュー。今回の研究の背景として特に関連。