前立腺レクチャー：ロボット手術・リンパ節郭清

早期前立腺がんのリンパ節郭清は昔から論議のあるところです。手術の際に前立腺をきれいに摘出するのが一番の目的ですが、前立腺の周囲にあるリンパ節（脂肪の中に隠れている）をとることも意義があるのではないか？と言われています。ロボットを使用した手術の方が拡大して見えるので、リンパ節もきれいに取れる感じがしますが、やはりそれなりに時間がかかります。大急ぎでやって40−50分と言ったとことです。前立腺のがん細胞がいく可能性のあるリンパ節は外腸骨リンパ節、内腸骨リンパ節、閉鎖リンパ節が中心です。副作用（合併症）は出血、リンパ漏（リンパ液が溜まる）、リンパ液の感染、神経損傷（極めて稀）、足のむくみ（昔から良く言われていますが実際はほとんどありません）などがあります。どうして、やるかやらないか議論になるかと言いますと１）前立腺がんでも低リスクや中リスクではリンパ節転移の可能性は極めて低い、２）一般に、特に低リスク・中リスク、前立腺がんは成長がゆっくりであり、郭清したことの意義を見出すのにかなり長期間が必要で実際、不明瞭、３）仮に何時間もかけて術者が完璧にリンパ節を取ったと確信しても、実は約３０％は取れていないことが研究でわかっている。一方で、診断的価値はあると言われ、特に高リスク、超高リスクでは手術前のCTで明確でなくても、リンパ節郭清をすると数％〜にリンパ節転移が発見されます。発見されたら、どうするかもまだ論議がありますが、早期にホルモン治療する方が良いとする有名な論文があり、それに従う医師も多いですが、ホルモン治療せずに血液のPSAを見ていくという専門医も多いです。実際は多くの泌尿器科医が高・超高リスクの方にはお勧めする、低リスクの方にはお勧めしない（ガイドラインでも推薦していません）、中リスクの方は、その中身（PSA値や生検のグリソンスコアの詳細）や年齢、ご希望などによって判断しているのではないかと思います。CTでわかりにくいリンパ節転移は新しい画像診断でわかると言われていて、将来、日本でも普及すると思いますが、微細な転移がわかった時にそれをどうするかは単純な様で実は複雑な問題です。だいぶ先の将来には夢の様な薬が開発され、手術も必要なくなるかもしれませんが、当面は悩みつつ相談しながら、ですね。