高額療養費制度とは？上限額の計算方法や申請方法、限度額適用認定証の活用方法をまとめました！
「病院に払うお金が、高すぎて大変…」
そんな方のために、高額療養費制度があるのをご存じですか？
名前は知ってるけど、詳しくは知らないという方も多いはず。
今回は高額療養費制度の仕組みや対象となる医療費、申請の方法について簡単にまとめました！
高額療養費制度とは？
高額療養費制度とは、医療費の負担が重くならないように医療費に上限を設ける制度です。
1ヵ月(1日から末日まで)の医療費が限度額を超えたときに、上限を超えた分の医療費が払い戻しとなります。
●高額療養費の対象となる医療費、対象にならない医療費
高額療養費制度の対象となるのは、保険適応の医療費のみです。
保険適応外の治療や市販薬の購入費用が対象となる、医療費控除とは異なるため注意しましょう。
参考）医療費控除とは？簡単なやり方は？気になるポイントをまとめました。 https://note.com/miilike/n/nf5d764ca0291
高額療養費制度の対象者は？上限額は所得・年齢で変動
高額療養費制度における自己負担の上限額は、所得と年齢によって変わります。
保険の加入者が、69歳未満の方の自己負担上限はこちら。
(※70歳以上の方は、厚生労働省のサイトでご確認ください)
※1年間に3回以上高額療養費対象の月があった場合、多数回該当として4ヵ月目の上限額が引き下げとなります。
例）69歳以下で年収380万円(標準報酬月額28万円ほど)、1ヵ月の医療費30万円(保険負担の7割を含む)の場合
総医療費が30万円の場合、患者さんの窓口負担額は30万円の3割となる9万円です。
以上により、9,570円が高額療養費制度で払い戻しされます。
●複数病院の受診・家族の医療費は合算可能
同月内の医療費であれば、複数病院の受診や家族の医療費も合算可能です。
▼高額療養費合算の条件
例外として、調剤薬局で支払う医療費は「同一の診療行為」として、病院の窓口支払い額に含めて計算可能です。
また、70歳以上75歳未満で同一公的医療保険に加入している人の医療費は、21,000円以下でも合算できます。
高額療養費制度の申請方法。限度額適用認定証があれば立替不要
1ヵ月の医療費が高額療養費制度の上限額を超えた場合、自分で返金の手続きが必要です。
自動で医療費が減額されたり、返金されることはありません。
健康保険(協会けんぽ)の高額療養費申請方法
加入している協会けんぽ宛てに、「健康保険高額療養費支給申請書」を提出。
国民健康保険の高額療養費申請方法
郵送もしくは市役所で手続き。該当世帯に申請書が送られる自治体と、自分で申し出る自治体がある。
協会けんぽと国保どちらの場合も、申請から返金までは3～4ヵ月ほどかかります。
●限度額適用認定証とは？
限度額適用認定証を取得すると、医療費の立替と毎月の申請をせずに済みます。
限度額適用認定証を使用する場合、上限額を超える医療費は医療機関が公的医療保険に直接請求します。
患者さんは、病院で上限額までの医療費を支払うだけで済みますよ。
高額な医療費支払いが続く場合や入院の予定があるときは、限度額適用認定証を取得しておくと便利です。
※限度額適用認定証がなくても、事後申請により高額療養費制度は利用可能です。
まとめ 高額療養費制度を知って、医療費の払い過ぎを防ごう
高額療養費制度は、医療費の負担が大きくなりすぎることを防いでくれる制度です。
多くの場合、自分で医療費を計算して申請する必要があります。
1ヵ月に支払った医療費が、上限額に達しているか確認してみましょう。
申請の詳細は、加入している健康保険組合(協会けんぽ)、市町村(国民健康保険)に問い合わせてくださいね。
病院の相談窓口やソーシャルワーカーさんに、申請や医療費の支払いについて相談もできますよ。
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【記事作成・監修】三上小夜香（薬剤師）
大手調剤薬局で勤務後、ドラッグストアのパート、派遣薬剤師を経験。
患者SNS「ミライク」note作成や日本初の臨床試験マッチングサイト「SearchMyTrial」投稿を担当しています。
【企画・編集】藤澤春菜
看護師として病院に勤務後、自治体の地域包括支援センターで保健師として地域住民・家族の医療や介護の総合相談・支援業務を経験。患者SNS「ミライク」コンシューマー・マーケティングを担当。