誰もがオンライン診療を利用できる未来が近づいてきた〜令和４年度診療報酬改定について〜
はじめまして。メドレーのGR（ガバメントリレーション）担当の篠崎です。「ガバメントリレーション」という言葉はあまり馴染みがないかもしれないですが、他の会社では「パブリックアフェアーズ」だったり「（政策）渉外」と呼ばれたりする部署で、行政や国会議員などとの対話を積み重ねながら、必要なルール作りや規制緩和を推進することで、事業環境を整える役割をしています。
そんなメドレーのGRが取り組む大きなトピックに「オンライン診療に関する規制緩和」があるのですが、本日（2022年2月9日）厚労省から発表された「令和4年度診療報酬改定」の答申（概要）で、これまでにない規制緩和の方向性が発表されました！オンライン診療を取り巻く事業環境が大きく変化するだけでなく、多くの方にとってオンライン診療が自分ごとになる改定となったので、その概要をお伝えしたいと思います。
「診療報酬」は医療現場でとても重要なルール
医療には、患者さんの一部負担で済む保険診療と患者さんの全額負担となる自費診療の２種類があります。保険診療の費用は、国が全国一律に定めた検査、治療などに対する点数（価格）で決まっており、この制度を「診療報酬」と呼んでいます。（患者さんは医療機関でその一部を自己負担分として支払っています。）
この診療報酬は、日本の医療現場にとても大きな影響力を持ちます。なぜなら保険診療の中の全ての医療行為はこの診療報酬のなかで定められており、逆に定められていない行為は、費用を取れなかったり、そもそも実施してはいけなかったりするからです。それ故に、メドレーの事業にも診療報酬は大きく関わってきます。2年毎にその内容や点数が見直され（診療報酬改定）今年は改定の年にあたるのですが、これまで厳しい規制がかかっていたオンライン診療領域について、今回の改定でより多くの患者さんがオンライン診療を利用できる方針が示されました！
コロナ前までは、診療報酬がネックでオンライン診療が普及しなかった
オンライン診療が全国で利用可能になったのは、遡ること2015年のことになります。その後、未来投資会議など政府の重要な会議でオンライン診療の推進について発言があったことなどを受け、オンライン診療普及に対する期待感が高まっていきました。しかし、そんな機運が出始めた2018年の診療報酬改定において、普及の方向性と反して、大きく規制がかかってしまったのです。
（なぜそんなことになってしまったのか。その要因は色々とあるのですが、その解決策の一つがステークホルダーとの対話であり、今の私の仕事であるGRに対してメドレーが注力するきっかけとなりました。）
その後、2年後の2020年春にも診療報酬改定があったのですが、大きな規制緩和は起きませんでした。実際にどのような規制があったのかというと、大きく次の4つのハードルがありました。
①オンライン診療ができる対象疾患が制限されている
②3ヶ月連続で対面診療をした患者でないとオンライン診療に移行できない
③オンライン診療をした場合の診療報酬が対面時に比べ著しく低い
④オンライン診療は原則初診には利用できない
どのような制限だったのか、それぞれについて簡単に解説します。
まず、オンライン診療はどんな病気にも活用できる訳ではありませんでした（①）。下図は規制ができる前やコロナ禍においてオンライン診療が利用されている疾患の例（ごく一部）ですが、これまでの診療報酬では赤字の疾患のみに利用が制限されていました。ご覧いただけたらお分かりの通り、コロナ禍でも利用の多い精神科・小児科・皮膚科・婦人科などの領域では、実はほぼ利用できない状態でした。
また、3ヶ月連続で対面診療が必要（②）となると、通院を続けるのがなんらかの理由で負担となり、治療をやめてしまうような患者さんがなかなか使えるようになりません。そういった理由もあり、オンライン診療の対象となる患者さんが極めて限定されてしまい、対象患者を探すのが困難だという医療機関の声もよく聞きました。そして、診療報酬が対面時に比べ著しく低く（③）、医療機関がオンライン診療の導入に躊躇せざるをえない厳しい状況でした。
この規制環境が、コロナによって変化します。院内感染の防止や、基礎疾患がある方の継続通院としての手段など、オンライン診療の重要性・必要性の認知が急激に高まり、期間限定の措置ではありますが、オンライン診療に対する規制緩和が起こったのです。（おそらく、この時期にオンライン診療という言葉をはじめて聞いた方も多いのではないかと思います。）
コロナの特例措置により、一時的に①②④の制約はなくなり、③についても一定の措置がされました。コロナがきっかけとなり、オンライン診療の規制改革のきっかけができたわけです。
ただ、特例措置後、オンライン診療を提供する医療機関数は一時的に増加したものの、医療現場に定着するには至りませんでした。
医療現場で定着しなかった要因は様々考えられますが、「診療報酬が（上がったとはいえ）対面と比べて著しく低い」「コロナ禍では規制緩和しているが、コロナが収まればまた規制が戻るのだろう」といった診療報酬上の懸念がオンライン診療の普及のボトルネックとして存在し続けていたのです。
診療報酬改定により、全ての人がオンライン診療を受けられる（可能性がある）世の中に！
コロナの特例措置もいつかは終了します。そのとき、これらのハードルが残されていると、今以上にオンライン診療が普及することは難しいと懸念されていましたが、今回こうしたハードルの全てが改正されることになります！
詳細はマニアックなので省きますが、概要はこうなります。
①
オンライン診療ができる対象疾患が制限されている→ 疾患制限なし
②３ヶ月連続で対面診療をした患者でないとオンライン診療に移行できない→ 対面との組み合わせ制限なし
③オンライン診療をした場合の診療報酬が対面時に比べ著しく低い→ 一部の診療報酬は対面診療の9割程度に
④オンライン診療は原則初診には利用できない→ 初診から利用可能
これらの変化によって、これまでオンライン診療を受けられる患者さんが極めて限られていた状況から、「どんな患者さんでも（医師の判断のもと）オンライン診療を受けることができる」ように変化するのです。疾患による制限が外れただけでなく、初診でも利用可能になることはとても大きな変化です。特にコロナ禍においては、発熱外来や自宅療養者のフォローとしての活用など、初診から利用できることの価値を多くの方にご理解いただけたことが、このような規制緩和につながったのだと思います。
また、オンライン診療を提供する医療機関の立場としても、（対面診療と比べると多少低いものの）医療機関が得られる報酬がこれまでと比べると大きく上がるので、オンライン診療を提供する医療機関も増えることが予想されます。
ただし、適切なオンライン診療のため、守るべきルールや原則もあります。
例えば、オンライン診療の基本的な考えに「患者が希望した場合で、かつ医師の医学的な判断のもとに実施する」というものがあります。
医療行為には当然ながら、対面での診察や検査が必要な場合が数多くあります。したがって、たとえば患者さんがオンライン診療をして欲しいと思っても、医師が「対面での診察が必要だ」と判断したら当然ながら対面での診療となります。また逆に、医師がオンライン診療でも対応可能であると判断しても、患者が病院に行きたいと希望すれば、それを医療機関は断ってはいけません。
つまり、オンライン診療に関する規制が緩和されたといっても、「オンラインで完結するから病院に行かなくていい！」と考えるのではなく、対面とオンラインとを上手に組み合わせて、適切に受診するという考え方が重要なのです。
今後の医療DXに向けて
今回の改定は、コロナ禍で見えてきた「患者さんの医療アクセスの確保」という役割を踏まえ、今後オンライン診療が普及することを後押しするものになります。新型コロナウイルスの流行が終息し、特例措置が終了した後の世界においても、オンライン診療が利用されていく土台ができました。
今後オンライン診療が普及していくかどうかは私たちオンライン診療ベンダーの努力にもかかっています。医療機関と患者さんの双方にとって使いやすく信頼されるサービスとなるように機能やインターフェースの一つ一つに磨きをかけていく必要があります。オンライン診療でどんなことができるのか、注意しないといけない点はどこなのかといった啓蒙も、より重要になっていきます。
また、オンライン診療だけでなく、日本の医療全体のDXが進んでいくように、引き続きGRという立場から、日本の医療ICTにおける適切なルール作りと規制緩和の実現に向けて取り組んでいきたいと考えています。
※感染対策に配慮しながら撮影しています