従来のリハビリとVRリハビリを組み合わせ、相乗効果を出すために。リハビリテーション科専門医×理学療法士×VRリハビリ機器開発者座談会
mediVRでは、自社開発したリハビリテーション用医療機器・mediVRカグラを用いて「体性認知協調療法」と呼ばれるVRリハビリテーションを提供しています。医療現場に少しずつ浸透しはじめたところですが、よく「従来のリハビリとどのように組み合わせたらいいのかわからない」と質問されることがあります。そこで今回は、従来のリハビリとVRリハビリそれぞれの強みや効果を最大化させるための組み合わせ方について、mediVRカグラ導入施設のリハビリテーション科専門医・田中貴志先生、理学療法士・川村和之先生をお招きし、mediVR代表・原正彦と語り合っていただきました。
・三栄会広畑病院／ツカザキ病院 リハビリテーション科 部長 田中貴志 先生（リハビリテーション科専門医）：2006年島根大学医学部卒業。初期臨床研修終了後、藤田医科大学リハビリテーション医学講座に入局、関連病院での臨床を経験後、兵庫県立リハビリテーション病院に勤務、その後現職に至る
・国際医学技術専門学校 理学療法学科 学科長 川村和之 先生（理学療法士）
・株式会社mediVR 代表取締役 原正彦（循環器内科医専門医）:2005年島根大学医学部卒業。神戸赤十字病院、大阪労災病院、大阪大学医学部附属病院での臨床、大阪大学大学院医学系研究科での学位取得を経て、2016年に株式会社mediVRを設立。
※本記事は、2024年12月9日にオンラインで開催したトークイベントの内容をまとめたものです。司会進行はmediVR社員で理学療法士の仲上恭子が務めました。YouTubeでもアーカイブをご覧いただけます。
従来のリハビリを行うための土台をVRリハビリでつくる
仲上：まずは、「VRリハビリと従来リハビリの相乗効果」について伺えたらと思います。川村先生、田中先生、これまで相乗効果を感じたエピソードがあれば教えていただけますか？
川村先生：理学療法の世界では、運動はよく車の運転でたとえられます。「運動を起こすエンジンは脳で、運動を表出するのは四肢や体幹である」と。VRリハビリをすると、エンジンの機能がどんどん良くなっていくのですが、その出力に合わせて四肢や体幹、とくに足回りの機能を高めていくことが必要で、それには従来のリハビリや徒手療法が有効だと考えています。
私が担当している患者さんに成人で脳性麻痺の方がいて、2022年の5月頃からVRリハビリと徒手療法を組み合わせて治療しています。もともと左側の緊張がすごく強かったのですが、VRリハビリを始めてから足関節機能がどんどん良くなっていて、筋電図を撮るとガストロの波形も左右がほとんど同じになってきています。歩行スピードも速くなっているし、しゃがみ込みも可能になりました。
原：VRリハビリによって脳から身体への指令がアクティブに入るようになるから、それを使いこなすために従来のリハビリや徒手療法でアラインメントを整えるということですね。
田中先生：脳卒中で左上肢に麻痺が残り空間無視も含めた症状があった方で、上肢機能訓練をする前にVRリハビリを実施したところ、隋意性が高まりSTEF（上肢機能検査指標）などの数字もぐっと良くなりました。でも、私が一番印象的だったのは姿勢がとても綺麗になったことです。VRリハビリをした直後に坐骨支持で腹圧もそれなりにかかる姿勢をすっと取られたので、「これはいままでにないトリガーを持っている治療法なんじゃないか」と強く感じました。良い姿勢のまま上肢機能訓練ができたので、効率的にリハビリを進めることができたと考えています。
原：おふたりとも表現は異なりますが、共通して「従来のリハビリや徒手療法を行うための土台をVRリハビリでつくる」という話をしてくださいましたね。ありがとうございます。
VRリハビリを行うと、「さまざまな環境設定でリハビリを行うこと」に時間をかけなくてよくなり、早く社会復帰させることができる
仲上：次のテーマは、「VRリハビリならではの価値」です。おふたりのお考えをお聞かせください。
川村先生：先ほど田中先生がおっしゃったことと同じ話をしようと思っていました。理学療法では「壊れた脳にもう一度運動学習させる」ことを大きなテーマとしていますが、それは口で言うほど簡単なことではありません。たとえば座位姿勢ひとつとっても、食事をする座位、物を書く座位、リラックスした座位は姿勢がそれぞれ異なります。きちんと運動学習をさせようと思うと、ありとあらゆる環境設定の中で、「これはできる・できない」を評価し、できないことを訓練していかないといけない。
VRリハビリがすごいのは、しっかりとトレーニングを積んでいくと、気づいたらすべての運動に対して、それに適した姿勢が取れるようになること。さまざまな環境設定でリハビリを行うことに時間をかけなくていいので、スピーディに次のステップに行けるし、良くなるまでの時間をすごく短縮できる。これは本当にVRリハビリならではの効果だと思います。mediVRカグラは、リハビリの期間を短縮できる逸品なんですよ。
原：ありがとうございます。よく「VRリハビリを行うと身体が全体的に良くなる」と言われます。それは、僕たちが行うVRリハビリ、すなわち体性認知協調療法が一次運動野のSCAN（Somato-Cognitive Action Network）、身体全体を統合するシステムに対してアプローチしているからです。だから、VRリハビリ自体ではあまり課題指向型の訓練をしません。VRリハビリで全体を整えた後、課題指向型の訓練を行い、各動作の学習を進めていくのがいいと考えています。
田中先生：時間を短縮できるというのは本当にすごいことですよね。リハビリテーション科医は、「リハビリの量をしっかりと積み重ねていくこと」を重視する教育を受けています。とくに急性期はできることも限られているので、基本的な動作の反復を指示することが多い。ただ、単一に量を付加するだけだと、筋緊張が上がってしまうなど、うまくいかないことがあるんです。
だから、「この患者さんにはどういうアプローチをすればスムーズに基本動作を改善できるだろう」と考えることも重要なんじゃないかとずっと思っていて。要は、リハビリの量はもちろん大事だけど、質も追い求めたほうがいいのではないかということです。リハビリはよく「量か質か」という議論になりがちですが、単純なVSにしない方が良くて、どちらも必要なのではないかと感じていました。
でも、時間は限られているのでどちらかを優先しなければいけません。「そんなに時間をかけずに土台をつくることができたらこの問題は解決するんだけどな」と長年考えてきたのですが、VRリハビリがこれを解決できるのではないかと期待を抱いています。
原：すばらしいですね。僕も量と質はどちらも大事で、「目の前の患者さんにはいま何が必要か」という見極めが重要だと思っています。川村先生、理学療法の教育現場では、量と質についてはどのようなディスカッションが展開されているのですか？
川村先生：教育現場では、「量を確保することが大事というエビデンスが出ている」と教えています。ただ、国民皆保険の制度の性質上、医療現場では1日に一定数の患者さんを見る必要があります。1回のリハビリ時間はクリニックであれば20分、回復期であれば40分から60分くらいですね。そこで回数を重ねることに時間を取られると、質的なトレーニングに割ける時間というのはほぼほぼ無くなってしまいます。
そういった状況に対し、VRリハビリで時間を短縮することで、質的なトレーニングをする余裕が生まれました。土台をつくるのはVRリハビリに任せて、理学療法士は自分たちが本来マンツーマンでやるべきだったことに集中できるようになったんですね。
先ほども少し話に出ましたが、環境設定ってすごく時間がかかるんです。たとえば、病院では難なくできる動作も、家に帰って行うと60％くらいしかできなかったりします。会社になるとさらにハードルが上がりますね。それぞれの環境に適した練習をきちんとしていかないと、社会復帰はとても難しい。
ですが、私自身がVRリハビリと徒手療法を組み合わせて担当した患者さんは、全員社会復帰しています。まだ人数は少ないけれど、これはすごいことだと思っています。患者さんを元の生活に戻す、社会に復帰させるというのは、理学療法の重要な理念です。これを短い時間で達成できているのですから。
原：ありがとうございます。さきほど20分〜60分とおっしゃっていましたが、病院では1日9単位できますよね。9単位で十分か、足りないか、先生はどう考えますか？
川村先生：今診ている成人の脳性麻痺患者さんだったら、20分で十分です。ただ、VRリハビリを行うセラピストにも、技術の差がありますよね。しっかりと技術を身につけた人が使えばすごく時短になりますが……。
原：そうですね、川村先生のような理学療法士に使っていただくと圧倒的な相乗効果が期待できますが、慣れていない方だと難しいかもしれません。ですのでmediVRでは、mediVRカグラ導入施設に対し、VRリハビリに慣れた弊社セラピストによるサポートを病院からの要望に応じてWEBや対面で提供する仕組みも採用しています。
VRリハビリの後、従来のリハビリを行うという順番が理想的？
仲上：それでは次のテーマに移りたいと思います。これまでお話いただいたことと重複するところもあるかもしれませんが、「VRリハビリの効果を最大化させるための従来リハの使い方」について。田中先生が勤めている急性期のツカザキ病院では、ウェルウォークも使われていますよね。ウェルウォークや従来リハとVRリハをどのように組み合わせているのかご紹介いただけますか？
田中先生：ウェルウォークはある程度早期の段階から歩行機会をしっかり得ていくことを目的としたリハビリ機器だと捉えています。ただ、重度の方だとウェルウォークに乗るのも難しいんです。ウェルウォーク以外の従来リハでも、症状が重い方は本当に効いているのかどうか手応えが掴みにくい傾向があります。従来のリハビリを展開しづらいケースの最初のトリガーとしてVRリハビリを行うことが理想的だと考えています。
原：急性期でベッド上から歩行練習に移行する間を埋めるようなイメージの使い方ですよね。
田中先生：そうですね。ツカザキ病院は姫路市の南西部にあり高齢化が進んでいるので、もともと筋骨格系に異常があった方が脳卒中で入院されてくるケースも多いんです。そうした方々の姿勢をVRリハビリで改善し、従来リハやウェルウォークにつなげたいと考えています。患者さんによって適切なリハビリとアプローチは異なるので「この場合はこう」と言い切るのは難しく、模索しながらリハビリを進めています。
原：いい病院、いい医師やセラピストは、高速で試行錯誤を積み重ねている印象があります。目の前の患者さんに何が合うのか、頭で考えるだけではなく実践して確かめていくことが重要なのでしょうね。
仲上：では次に、川村先生に質問させてください。セラピストの方からよく「徒手療法とVRリハビリを組み合わせる場合、どちらを先にした方がいいですか？」と聞かれるのですが、川村先生のお考えを教えていただけますか？
川村先生：断然VRリハビリが先です。緊張が高い方は、VRリハビリでかなりコントロールできる状態になります。その後に徒手療法で筋と、筋間や結合組織の機能改善をしっかりと行い、運動学習に進む流れが一番だと考えています。
原：僕も同じ考えです。でも、外来で週1回しかリハビリができない場合はいまの流れでよいですが、入院の場合はどちらが先でもいいのではないでしょうか。VRリハビリによって緩んだ状態は数日保ちます。午前中にVRリハビリができない病院もあるので、その場合は午後の最後にVRリハビリを行い、翌朝徒手療法を行なってもいいのかなと。川村先生はどう考えますか？
川村先生：リハビリを受ける時間は1日9単位180分で、それ以外は病棟で生活するわけですよね。退院後の生活を考えるなら、病棟生活も含めてリハビリを設定するべきではないでしょうか。VRリハビリを行なって、身体機能障害にしっかりアプローチして、運動して、病棟でもたとえば車いすの人には座位姿勢に気をつけながら過ごしてもらう、片麻痺の人には両足を使ってもらう時間をつくるなどの工夫をすることで、入院生活がより有意義なものになる。もちろん、病院にも食事の時間などいろいろと都合があって理想通りにはできないことはわかります。その上で、もし可能な状況なのであれば、VRリハビリを先に行なったほうが効果的だと僕は考えています。
原：そうですね。ただ、病院に1台しかmediVRカグラがなくて、1日平均8人に使う場合、どうしても午後に回すしかない患者さんが出てきます。そうした場合は、より退院後を強くイメージする必要がある患者さんに対して午前中にVRリハビリを実施するといいのかなと思います。いずれにせよ、いま川村先生がおっしゃってくださったような意識を持って取り組むことが大事なのでしょうね。
患者さんが良くなっていくストーリーを描き、常に現在の状態を確認しながら適切なリハビリを提供する
仲上：次のテーマは、「VRリハビリを効果的に行うために必要なスキル」です。まず田中先生に伺いたいのですが、急性期の患者さんにVRリハビリを行う上で大事なことはありますか？
田中先生：急性期でVRリハビリを実施するにあたり、ツカザキ病院ではmediVRカグラ適用フローチャートを作成し、「30分以上の車いす離床が可能であること」「嘔気やめまいがないこと」「簡単な指示を理解できること」「危険行動がないこと」などの条件を満たした患者さんにVRリハビリを行なっています。また、転倒予防の対策も取っています。回復期以降になるとリスクも少なくなってくると思いますが、急性期では慎重な見極めが欠かせないと考えています。
原：ありがとうございます。川村先生はいかがですか？
川村先生：全部のスキルが必要とも言えますが、強いて言うなら、患者さんをどのように治していくのかというストーリーを描けることかな。VRリハビリは、実施する度に患者さんの機能レベルが変わって、やることがどんどん増えていきます。理学療法士としてはワクワクしかありませが、この先患者さんはどうなっていくのかを考えながら見ていかないと、こちら側が意図せずブレーキをかけてしまうかもしれない。それだけは絶対にしないようにいつも心がけています。
原：僕たち医者も、患者さんを診るときは、最初に「この人はこういう過程を経て良くなっていくだろう」と頭の中でイメージします。「上に振れたらここまで行くはずで、下に振れたらこれくらいまでかな」と。その上で、実際の過程を見ながら「順調に上のパターンに行けそうだからこうしよう」と細かな調整をしていく。だから僕が「VRリハビリを効果的に行うために必要なスキル」という問いに答えるなら、動作分析力だと答えます。患者さんの運動レベルの評価を適切に、かつ詳細にできなければ、その時その時で最適な治療効果が得られる運動強度を提供できないからという趣旨です。
もうひとつは僕の造語なのですが、圧倒的主観力。目の前の患者さんにとって、どういう動きが苦しくて、どういう動きだったら頑張ればできると思えるのか、相手の立場になりきって考える。それを踏まえた上で、リハビリ中に必要なタッチングやサポートをするんです。そのためにはやっぱり動作分析力が重要ですね。田中先生はこのストーリーを描く力や動作分析力についてどう思いますか？
田中先生：私も、「VRリハビリを効果的に行うために必要なスキル」は「ストーリーを描けること」に尽きると思います。基本的な動作の反復は本当に大事ですが、「とにかくこれだけやればいい」と思考停止に陥ってしまうと患者さんは良くならないし、できることも広がらない。「この患者さんに今後こういう動作を獲得していただく」というストーリーを描いた上で、基本動作訓練や個々の動作訓練を行なっていくことが重要なのだと思います。
ただ、最初に「AがBになってCになる」というストーリーを描いても、VRリハビリでは突然Ｄになることがあります。それによって、その先の可能性も非常に広がっていく。ただ、それがどう広がるかはまだわからないことが多いから、VRリハビリを始めた先生方はみんななんとか捉えようと試行錯誤しているのではないでしょうか。
川村先生：VRリハビリはこれまでの患者の予後予測をどんどん越えていきますよね。先日、片麻痺でブルンストローム・ステージが3くらいの患者さんが、クルーザーに乗って海釣りをしていました。VRリハビリにおいてちゃんと動作分析をして、現在の状態のひとつ上くらいのトレーニングを続けていくと、患者さんは僕らが思ってもみないほど良くなっていく。今日はぜひそのことを伝えたいと思っていました。
原：僕たちも、最初に描いたストーリーの遥か上に患者さんが突き抜けてしまうことがあって、混乱することがあります。そのような現象を「患者さん（の改善ペース）に（医療者が）置いていかれる」と表現しているのですが、体性認知協調療法をやるとよく経験します。医療者冥利に尽きることですけどね。
川村先生：私もそうです、患者さんの前でフリーズすることが増えました。「ちょっと待って、解釈する時間をください」と（笑）。
患者さんを見る観察力を磨くには？
仲上：こちらで用意したトークテーマは以上ですが、お互いに質問したいことなどはありますか？
田中先生：川村先生に質問させてください。私たちは現在、脳卒中の急性期の方を中心に、ときどきパーキンソン病の方にもVRリハビリを行なっています。とくに視覚的なトリガーが良くて歩行速度や姿勢が改善するという効果を得られることが多いのですが、慢性期ではどういうケースの手応えがいいのでしょうか。
川村先生：私はいま整形外科クリニックで週に1回研修をしているのですが、中枢性の患者さんが結構いらっしゃるんです。中枢性で緊張の高い人は効果が出やすいですね。斜視ぐらいであれば、座り方などの工夫で一定の効果を出せるという感触です。
原：緊張が緩むと、一時的に歩行速度が下がりますよね。緊張を高めて動作獲得していた人の緊張を一旦緩めるので。最終的にはその後正常動作を獲得して速度は上がっていくのですが、この「一時的に歩行速度が下がる」状態に強い不安を感じる医師やセラピストが結構いらっしゃるんです。川村先生はこの点、どう思いますか？
川村先生：最初にお伝えしたように、エンジンが良くなっても、筋骨格がきちんと働いてくれないと、脳に追いつかないので下がります。ただ、筋紡錘にしっかりと負荷をかけるトレーニングを行うと、下がりづらくなります。具体的に言うと、伸長しながら負荷をかけたり、切り返しを起こすような早いスピードの負荷をしっかりかけたり。そうすると、1回の運動に対する出力をそこまで上げなくてもできるようになるので、動きがかなり変わってきます。
村川：mediVR作業療法士の村川です。「患者さんをよく観察して、ストーリーを描くことが大事」というお話が出ましたが、視聴されている先生の中には、「じゃあその観察力はどう磨けるの？」と疑問に感じた方もいらっしゃるのではないでしょうか。田中先生、川村先生のお考えを教えていただけますか？
田中先生：うまくいかず悩んだり、経験豊富な先生に相談したり、試行錯誤をするなかで、だんだんと観察力が磨かれていくのではないでしょうか。そうするうちに、ほかの患者さんで同じようなことが起こったときに、「これはこうすればいいんだ」と気づけるようになっていく。成功体験と失敗体験を積み重ねることで、少しずつストーリーを描けるようになるのだと感じています。
川村先生：私が学生にその質問をされたら、「センス」と答えますね。センスがないのであれば、知識を身につけて、人の3倍トレーニングするしかない。私自身もセンスがないタイプなので、恩師から「理学療法士やめろ」と100回くらい言われて、それでも食らいついてきました。
原：いまの川村先生を見ていると信じられないですね。でも、本当にそうですよね。センスがなければその分努力すればいいし、センスのある人から学べばいい。その上で、自分の強みを活かして患者さんに関わっていけばいいのだと思います。
仲上：話が盛り上がり予定していた時間をだいぶ過ぎてしまったので、このあたりで締めようと思います。田中先生、川村先生、ありがとうございました。実は、川村先生にはカグラボ特別編に、田中先生には第4回カグフェッショナル・ツカザキ病院編にご登場いただいています。関心を持ってくださった方がいたら、ぜひそちらの動画もご覧いただけると幸いです。