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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問108-172【薬剤】論点：薬物の腎排泄

matsunoya

第108回薬剤師国家試験｜薬学理論問題 /
問172

Q. 薬物の腎排泄に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

選択肢｜

1.      パラアミノ馬尿酸の腎クリアランスは血中濃度に比例する。
2.      サリチル酸の腎クリアランスは、アスコルビン酸の併用により増大する。
3.      グルコースは、尿中にほとんど排泄されない。
4.      ゲンタマイシンの血中半減期は、糸球体ろ過速度の低下により長くなる。
5.      メトホルミンの腎クリアランスは、クレアチニンクリアランスより小さい。

こんにちは！薬学生の皆さん。
Mats & BLNtです。

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今回は、第108回薬剤師国家試験｜薬学理論問題 / 問172、論点：薬物の腎排泄を徹底解説します。

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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問108-172【薬剤】論点：薬物の腎排泄

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設問へのアプローチ｜

第108回薬剤師国家試験　一般問題｜薬学理論問題【薬剤】　問172

第108回薬剤師国家試験の問172（問108-172）では、薬物の腎排泄に関する知識を問われました。
薬物動態の吸収・分布・代謝・排泄のうちの排泄、さらに薬物の腎臓における排泄に関する論点が5つの薬物で問われた問題でした。

でも、ここで焦ってはいけません。まず、論点を確認しましょう。

総合的な論点

この問題の総合的な論点は、薬物の腎排泄における特徴や影響因子についての理解と知識を評価することです。
具体的には、各薬物の腎クリアランスや排泄メカニズム、影響を与える併用薬や病態についての正確な知識が問われています。

各選択肢の論点

選択肢 1

  • 薬物: パラアミノ馬尿酸 (PAH)

  • 論点: 腎クリアランスと血中濃度の関係

選択肢 2

  • 薬物: サリチル酸

  • 論点: アスコルビン酸の併用による腎クリアランスの変動

選択肢 3

  • 薬物: グルコース

  • 論点: 尿中排泄の有無

選択肢 4

  • 薬物: ゲンタマイシン

  • 論点: 糸球体ろ過速度と血中半減期の関係

選択肢 5

  • 薬物: メトホルミン

  • 論点: 腎クリアランスとクレアチニンクリアランスの比較

はじめましょう。
薬剤師国家試験の薬学理論問題【薬剤】から薬物の腎排泄を論点とした問題です。

なお、以下の解説は、著者（Yukiho Takizawa, PhD）がプロンプトを作成して、その対話に応答する形でGPT4o & Copilot が出力した文章であって、著者がすべての出力を校閲しています。

GPT4oの製造元（Open AI）がはっきりと宣言しているように、生成AIは、その自然言語能力および取得している情報の現在の限界やプラットフォーム上のインターフェースのレイト制限などに起因して、間違った文章を作成してしまう場合があります。
疑問点に関しては、必要に応じて、ご自身でご確認をするようにしてください。

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問108-172【薬剤】論点：薬物の腎排泄｜matsunoya (note.com)

Here we go.

Q. 薬物の腎排泄に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

選択肢｜

1.      パラアミノ馬尿酸の腎クリアランスは血中濃度に比例する。
2.      サリチル酸の腎クリアランスは、アスコルビン酸の併用により増大する。
3.      グルコースは、尿中にほとんど排泄されない。
4.      ゲンタマイシンの血中半減期は、糸球体ろ過速度の低下により長くなる。
5.      メトホルミンの腎クリアランスは、クレアチニンクリアランスより小さい。

■科目｜ 薬剤｜問 108-172　

■■GPT4o

■論点｜薬物の腎排泄
この問題の論点は、薬物の腎排泄に関する知識を特定することです。

■解説1｜

グルコースは、尿中にほとんど排泄されない。(選択肢3) [正しい]

グルコースは通常、腎臓の近位尿細管で再吸収されるため、健常な状態では尿中にはほとんど排泄されません。

ゲンタマイシンの血中半減期は、糸球体ろ過速度の低下により長くなる。(選択肢4) [正しい]

ゲンタマイシンは主に腎臓から排泄されるため、糸球体ろ過速度が低下するとその排泄が遅くなり、血中半減期が延長します。

■解説2｜

腎排泄される薬物の多くは、糸球体ろ過、尿細管分泌、尿細管再吸収のいずれかの過程を経ます。グルコースは近位尿細管で再吸収されるため、正常な腎機能の下では尿中にはほとんど排泄されません。ゲンタマイシンは腎臓から排泄されるため、糸球体ろ過速度が低下すると、体内からの排泄が遅れ、血中半減期が延長します。

■結論｜
正しい選択肢は、3と4です。

■補足｜

パラアミノ馬尿酸の腎クリアランスは血中濃度に比例する。(選択肢1) [誤り]

パラアミノ馬尿酸（PAH）の腎クリアランスは腎血漿流量の指標として使われ、血中濃度には比例しません。

サリチル酸の腎クリアランスは、アスコルビン酸の併用により増大する。(選択肢2) [誤り]

サリチル酸は、酸性物質であるため、尿がアルカリ性になると尿中の分子形分率が低下します。そのため、尿細管での再吸収が低下し排泄が亢進するため、その腎クリアランスは大きくなります。

メトホルミンの腎クリアランスは、クレアチニンクリアランスより小さい。(選択肢5) [誤り]

メトホルミンの腎クリアランスは医療用医薬品添付文書に掲載されていますが、クレアチニンクリアランスよりも大きいです。
ただし、メトホルミンの腎クリアランスと、クレアチニンクリアランスとの大きさを比較してどちらのクリアランス値が大きいのか小さいのか理解することを求める出題意図は理解できないです。

メトホルミンで論点になるであろうクリアランス関連の話題は、医療用医薬品添付文書の禁忌の記載が2019年に改正され、重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m^2未満）のある患者又は透析患者（腹膜透析を含む）に限定されたことで、軽度から中等度の腎機能障害がある患者にはメトホルミンが適用されることになったことです。

ちなみに、腎機能正常者のクレアチニンクリアランスが>90mL/minと定義されたとき、臨床試験結果として、メトホルミンの腎クリアランスCLRは 394.7±83.8 mL/minであったと、添付文書の薬物動態の排泄の項に記載があります。
この臨床試験データの論点は、読めば薬学生ならだれでも理解できます。
腎機能の程度が違う際にどの程度メトホルミンの腎クリアランスが違うのか。それは、安全域に入っている程度なのかということです。

さらに、薬剤師国家試験の出題基準に準拠するのであれば、薬学理論問題で、特定の薬物の腎クリアランスの臨床試験の数値まで暗記していることを求めるべきではないです。
出題基準から逸脱した問題設計と言えます。

■Lecture｜
論点解説　薬物の腎排泄

特定の薬物の腎クリアランスとクレアチニンクリアランスとの比較について　（論点解説｜選択肢5(i)）

クリアランスとは、薬物が体から除去される能力を表す指標で、単位時間あたりに薬物が除去される体積を示します。
したがって、クリアランスの値が大きいほど、薬物は速やかに体から除去されます。

腎クリアランスは、腎臓が薬物を除去する能力を示します。
これは、腎臓の血流、腎臓の機能、および薬物の腎臓での再吸収と排泄の程度によって決まります。

一方、クレアチニンクリアランスは、腎機能の指標として広く使用されます。
クレアチニンは筋肉から一定速度で生成され、腎臓でほぼ完全に排泄されます。
したがって、クレアチニンクリアランスは腎機能の良好な指標となります。

クレアチニンクリアランス（CLcr）

CLcrは腎機能を評価する指標
一般的な基準値：
男性: 約90～120 mL/min
女性: 約80～110 mL/min
これらの範囲は、正常な腎機能を持つ成人の平均値を示しています。
ただし、個々の人には個体差があり、腎機能は年齢や体格、健康状態によって異なります。

特定の薬物の腎クリアランスとクレアチニンクリアランスを比較すると、以下の結果が得られる可能性があります：

薬物の腎クリアランスがクレアチニンクリアランスよりも大きい場合：
これは、薬物が腎臓で活発に分泌されるか、または再吸収が少ないことを示しています。この場合、薬物は速やかに体から除去されます。

薬物の腎クリアランスがクレアチニンクリアランスよりも小さい場合：
これは、薬物が腎臓で再吸収されるか、または腎臓での排泄が少ないことを示しています。この場合、薬物は体内に長く留まります。

したがって、どちらのクリアランスの数値が大きいかは、薬物の腎臓での動態と腎機能によって決まります。
具体的な数値を得るには、薬物動態の実験的研究が必要です。

メトホルミンの腎クリアランスについて　（論点解説｜選択肢5(ii)）

メトホルミン塩酸塩850mgを空腹時に単回経口投与した際の腎クリアランス（CLR）とクレアチニンクリアランスの比較は以下の通りです：
メトホルミンの医療用医薬品添付文書（住友ファーマ株式会社）の薬物動態の排泄の項目：
腎機能正常者（クレアチニンクリアランス：＞90mL/min）、軽度（クレアチニンクリアランス：61～90mL/min）及び中等度（クレアチニンクリアランス：31～60mL/min）の腎機能障害者にメトホルミン塩酸塩850mgを空腹時に単回経口投与したときのCLRとクレアチニンクリアランス

腎機能正常者（クレアチニンクリアランス：>90mL/min）:
CLR: 394.7±83.8 mL/min
軽度腎機能障害者（クレアチニンクリアランス：61～90mL/min）:
CLR: 283.6±122.3 mL/min
中等度腎機能障害者（クレアチニンクリアランス：31～60mL/min）:
CLR: 108.3±57.2 mL/min

これらのデータから、クレアチニンクリアランスが低下するにつれて、メトホルミンの腎クリアランスも低下する傾向が見られます。これは、腎機能障害がある患者では、腎臓を通じたメトホルミンの排泄が減少することを示しています。

Ref.

Sambol N.C., et al.: J.Clin.Pharmacol. 1995; 35: 1094-1102
医療用医薬品 添付文書「メトグルコ錠250mg／メトグルコ錠500mg」
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/400093_3962002F2027_1_22#HDR_Excretion

メトホルミンの禁忌に関する変更について　（論点解説｜選択肢5(iii)）

メトホルミン塩酸塩（以下「メトホルミン」という。）はビグアナイド系の糖尿病用薬であり、1959 年にフランスで製造販売承認されて以来、2018年末現在、米国、EUを含む100以上の国・地域で製造販 売承認されています。 メトホルミンは、乳酸アシドーシスのリスクがあり、特に腎機能障害患者ではメトホルミンの排泄が 遅延し血中濃度が上昇し、乳酸アシドーシスのリスクがさらに高まることが懸念されたため、腎機能障害患者には禁忌となっていました。
この添付文書改訂により，メトホルミンの低投与量製剤と高投与量製剤の禁忌はともに、重度の腎機能障害 患者（eGFR＜30）のみとなり、軽度から中等度の腎機能障害患者に投与できるようになりました。

メトホルミンの取り扱いの注意点

  1. 禁忌事項

    • 重度の腎機能障害患者（eGFR＜30）には禁忌。

  2. 軽度から中等度の腎機能障害患者への投与

    • 軽度から中等度の腎機能障害患者に投与可能。

    • 血中濃度上昇による乳酸アシドーシスのリスクがあるため、慎重に投与。

    • 中等度の腎機能障害患者には少量から開始し、頻回に腎機能（eGFR）を確認。

    • 経過を慎重に確認し、投与の適否や用量の調節を検討。

  3. 増量時の注意

    • 効果を確認しながら徐々に増量。

    • 1日最高用量の目安を参考に。

  4. 乳酸アシドーシスのリスク

    • 腎機能障害の有無にかかわらず、食欲不振等の経口摂取不良や過度のアルコール摂取で乳酸アシドーシスのリスクがある。

    • 患者教育を徹底し、乳酸アシドーシスの予防、初期症状、初期対応について説明。

  5. 患者教育

    • 乳酸アシドーシスの予防、初期症状、初期対応に関する教育を十分に行う。

メトホルミンにおける禁忌「腎機能障害」等の見直しに関する背景および経緯と結果

要約

メトホルミンは糖尿病治療に広く用いられている医薬品ですが、その使用には腎機能障害が禁忌とされてきました。しかし、近年の研究と安全性データの見直しにより、この禁忌が再評価されました。
メトホルミンの禁忌見直しに関する背景、経緯、およびその結果について解説します。

背景および経緯

メトホルミンは、2型糖尿病治療のために最も一般的に使用される薬の一つです。
これまで、メトホルミンの使用にあたっては、腎機能障害が禁忌とされてきました。
この理由は、メトホルミンの腎排泄が主であり、腎機能が低下すると薬剤の体内蓄積が進み、乳酸アシドーシスと呼ばれる重篤な副作用を引き起こすリスクが高まるためです。

しかし、近年の研究では、腎機能がある程度低下した患者に対しても適切に用いることが可能であり、禁忌の再評価が求められるようになりました。
この動きは、国内外の複数の研究成果やガイドラインの改訂に基づいています。

結果

令和元年度第３回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会において、メトホルミンの腎機能障害に対する禁忌の見直しが検討されました。
この会議では、最新の科学的知見や海外の使用状況、さらには日本国内での安全性データが考慮されました。

その結果、腎機能障害の定義が再設定され、適切な患者選定と投与量の調整を行うことで、腎機能が低下した患者でもメトホルミンの使用が可能であると判断されました。
具体的には、腎機能評価の基準としてeGFR（推算糸球体濾過率）が用いられ、一定のeGFR値を下回らない限り、メトホルミンの投与が可能とされました。

これにより、腎機能が低下している糖尿病患者に対しても、メトホルミンが安全かつ効果的に使用できるようになり、治療の選択肢が広がりました。

Ref.

  1. 令和元年度第３回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和元年５月31日開催）資料１－１～１－４　

  2. 「使用上の注意」の改訂について（令和元年６月18日付 薬生安発0618第１号）

eGFR（推算糸球体濾過値）について　（論点解説｜選択肢5(iv)）

eGFR（推算糸球体濾過値）は、腎臓の機能を評価する指標です。これは、血清クレアチニン値、年齢、性別から推算するもので、多くの医療施設で腎臓の機能を表す値として最も多く使用されています。
具体的には、以下の計算式を用いてeGFRを求めます：
eGFR(mL/min/1.73m^2) = 194 × Cr^(-1.094) × 年齢(歳)^(-0.287) (女性 × 0.739)
ここで、Crは血清クレアチニン値を指します。クレアチニンは筋肉が使われたときにできる代謝産物で、腎臓の機能が低下すると血液中や尿中に増えてきます。
また、eGFRは筋肉量が減少している患者（長期臥床など）で高めに推算されます。そのため、個々の体格を考慮した腎機能（個別化eGFR）を求めることもあります。
eGFRは慢性腎臓病（CKD）の診断に用いられます。CKDの診断は、尿検査、画像診断、血液検査、病理などで腎障害の存在が明らかであり、特に0.15g/gCr以上のタンパク尿（30mg/gCr以上のアルブミン尿）がある、もしくは、GFR＜60ml/分/1.73m^2 のいずれか、または両方が3か月以上持続することで診断します。このとき、血清クレアチニン値、年齢、性別から推算したeGFRを用いて腎機能を評価します。この値が低いほど腎臓の機能が悪いということになります。

薬物の腎排泄の特徴と腎クリアランスの変動について （論点解説｜選択肢1, 2, 3, 4）

論点解説｜選択肢1. パラアミノ馬尿酸 (PAH)

腎排泄の特徴

パラアミノ馬尿酸（PAH）は、主に腎臓を通じて排泄されます。腎血流量の指標として使用されることが多く、糸球体濾過と尿細管分泌の両方を受けるため、腎クリアランスが非常に高いです。

Point

PAHは腎臓において、近位尿細管で効率的に分泌されます。PAHのクリアランスは、腎血漿流量（RPF）を反映するため、PAHクリアランスを測定することで腎血漿流量を評価できます 。

論点解説｜選択肢2. サリチル酸

腎排泄の特徴

サリチル酸は、アスピリンの代謝産物であり、腎臓を通じて排泄されます。尿のpHがサリチル酸の排泄に影響を与えます。アルカリ尿ではサリチル酸のイオン化が促進され、再吸収が減少するため排泄が増加します。

Point

サリチル酸は尿細管での分泌と再吸収の両方を受け、特に尿pHの影響を受けます。アルカリ尿ではサリチル酸のクリアランスが増加し、酸性尿では減少します 。

論点解説｜選択肢3. グルコース

腎排泄の特徴

グルコースは通常、腎臓で完全に再吸収されるため、健康な状態では尿中に排泄されません。しかし、血糖値が腎閾値（約180 mg/dL）を超えると、再吸収が飽和し、グルコースが尿中に排泄されます（糖尿病などの場合）。

Point

グルコースの再吸収は、近位尿細管のナトリウム-グルコース共輸送体（SGLT）によって行われます。腎閾値を超えると再吸収が飽和し、グルコースが尿中に排泄されます 。

論点解説｜選択肢4. ゲンタマイシン

腎排泄の特徴

ゲンタマイシンはアミノグリコシド系抗生物質であり、腎臓を通じて主に糸球体濾過によって排泄されます。再吸収されず、そのまま尿中に排泄されます。腎機能障害があると、ゲンタマイシンの排泄が遅延し、血中濃度が上昇します。

Point

ゲンタマイシンは腎毒性があるため、腎機能の監視が重要です。
腎機能が低下するとゲンタマイシンのクリアランスも低下し、薬物の蓄積による副作用のリスクが増加します 。

Ref.

  1. Smith, H. W. (1951). The Kidney: Structure and Function in Health and Disease. Oxford University Press.

  2. Bushra, R., & Aslam, N. (2010). An overview of clinical pharmacology of Ibuprofen. Oman medical journal, 25(3), 155.

  3. Mather, A., & Pollock, C. (2011). Glucose handling by the kidney. Kidney International, 79(S120), S1-S6.

  4. Gilbert, D. N., & Leggett, J. E. (2009). Aminoglycosides. Infectious Diseases and Therapy. Springer.

お疲れ様でした。

🍰☕🍊

では、問題を解いてみましょう！
すっきり、はっきりわかったら、合格です。

第108回薬剤師国家試験｜薬学理論問題 /
問172

Q. 薬物の腎排泄に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

選択肢｜

1.      パラアミノ馬尿酸の腎クリアランスは血中濃度に比例する。
2.      サリチル酸の腎クリアランスは、アスコルビン酸の併用により増大する。
3.      グルコースは、尿中にほとんど排泄されない。
4.      ゲンタマイシンの血中半減期は、糸球体ろ過速度の低下により長くなる。
5.      メトホルミンの腎クリアランスは、クレアチニンクリアランスより小さい。

楽しく！驚くほど効率的に。

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お疲れ様でした。

🍰☕🍊

またのご利用をお待ちしております。
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今日はこの辺で、
それではまた
お会いしましょう。

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