ひょっとしたら、自分のせいなのかも知れない

重大な事故って、時折どうしても発生します。

そしてその背景には、たくさんの小さなミスが存在します。いわゆる「ハインリッヒの法則」です。「１つの重大事故の背景には、29の軽微な事故があり、その背景には300のニアミスが存在する」というあれです。

逆に言えば300件のヒヤリ、ハットをうまく潰せれば、29件の軽微な事故も防げるはずですし、軽微な事故を防げていれば、重大事故は確実に防げるはずです。

ところが現実はなかなかこのように改善されていきません。そして同じようなミスが未来永劫、何度も繰り返されていきます。その理由を考えてみました。

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