狂犬病は迅速かつ適切な曝露後予防により、ほぼ100％予防可能。頭部に近い部位の暴露は潜伏期間短縮のおそれあり

マラウイ出身の35歳女性の発熱と高度の貧血

現病歴

南インドに住む20歳の健康な男性が、発熱と四肢麻痺のため地元の病院に入院した。

4日前から発熱があり、最初は左足のしびれと脱力感があり、その後2日間で四肢に及ぶようになった。発症1カ月前に左下肢を野良犬に咬まれ（WHOカテゴリーIII），抗狂犬病ワクチン（精製ニワトリ胚細胞ワクチン）を5回接種したが，狂犬病免疫グロブリン（RIG）は投与されなかったという病歴がある。

身体所見

入院時、意識清明（GCS15/15）。血圧110/70mmHg、脈拍90回/分、呼吸数26回/分、体温38.5℃（101.3°F）である。神経学的検査では、弛緩性、無反射性四肢麻痺を認める。

検査所見

血清電解質、腎機能検査、肝機能検査などの血液検査は正常である。脳脊髄液は、蛋白52mg/dL（基準：15-50mg/dL）、ブドウ糖60mg/dL（基準：50-75mg、血清グルコースは正常）、細胞数 340/mm3（多形60%、リンパ球40%、正常5細胞/mm3）であった。

クエスチョン

1. あなたは狂犬病を疑っている。どうすれば診断がつくか？鑑別は？

2. この場合、狂犬病はどのように予防されただろうか？

ディスカッション

犬に咬まれた病歴のある20歳のインド人男性が、受傷後1ヶ月で発熱と急速に進行する四肢麻痺を呈した。彼は5回の抗狂犬病ワクチン接種を受けているが、抗狂犬病免疫グロブリンは投与されていない。

クエスチョン1の答え

狂犬病流行国で犬咬傷の病歴を持つ若年男性が、1ヵ月後に発熱と急速に進行する上行性麻痺を呈した場合、臨床的には麻痺性狂犬病 [paralytic rabies] を強く疑う必要がある。治療可能な臨床的ミミック（表91.1）を除外し、迅速な感染制御対策を実施するため、可能な限り検査での確認が必要である。

狂犬病の脳症型のほとんどの症例では、3～6時間間隔で少なくとも3つの唾液を検査し（唾液中にウイルスが断続的に排出されるため）、さらにRT-PCRによるウイルスRNAを調べるために後頚部の皮膚生検を行えば、診断を確実にすることができる。血清診断の役割は発病後1週間は限られるが、血清（ワクチン未接種者）または髄液中の狂犬病特異的抗体検出は、特に生存期間が1週間以上延長した場合に診断の助けとなることがある。死後の検査で確認できない場合は、死後の脳組織を用いた直接蛍光抗体法（dFA）またはRT-PCRによる抗原検出で狂犬病の診断を確定または除外することができる（表91.2）。

クエスチョン2の答え

狂犬病の疑いのある動物から曝露を受けた後、迅速かつ適切な曝露後予防（PEP）を行うことにより、ほぼ100％の症例で狂犬病を予防することができる。PEPの失敗例は極めてまれで、顔、首、手などの神経支配の強い部位に何度も曝露を受けた結果潜伏期間が短縮したり、ウイルスが神経に直接接種された場合には起こる可能性がある。

重度の曝露（WHOカテゴリーIII）の場合、PEPは、徹底した創傷洗浄、抗狂犬病ワクチンの積極的接種、抗狂犬病免疫グロブリン（RIG）による受動的接種で構成される。ワクチンによる抗体産生には5〜7日程度かかるが、傷口やその周囲に局所的に浸潤するRIGは、咬傷部位に沈着したウイルスを中和し、神経への侵入を防ぐことができる。この患者は十分な量の活性ワクチンを接種したにもかかわらず、重度の暴露を受けた人を救命しうるRIGを受けなかった。 ヒトまたはウマのRIG（または最近入手可能となったモノクローナル抗体）を投与すれば、この症例の狂犬病を予防できた可能性がある。

ケースの続き

入院後、患者は発汗の増加、心拍数と血圧の著しい変動などの自律神経症状を認めた。入院後3日目に嚥下困難と呼吸困難が出現し、人工呼吸が必要となった。入院時に採取した唾液サンプルはRT-PCRで狂犬病ウイルスRNAが陽性であったが、CSFサンプルは陰性であった。入院5日目（発症9日後）に突然の心停止により死亡した。

SUMMARY BOX

狂犬病

狂犬病は、リッサウイルス属（Order Mononegavirales, Family Rhabdoviridae）のウイルスによって引き起こされる進行性で致死性の脳脊髄炎である。リッサウイルス属の原型ウイルスである狂犬病リッサウイルス（RABV）は、狂犬病の最も一般的な原因ウイルスであり、通常は感染した哺乳動物（主にイヌ）に咬まれて感染する。狂犬病による死亡者数は世界で年間約61,000人であり、そのほとんどがアジアとアフリカで発生している。

潜伏期間は通常20日から90日であるが、異なる場合もある。狂犬病には2つの異なる臨床型が認められている。脳症型（"furious"）および麻痺型（"dumb"）である。脳症型は恐水症 [hydrophobia]、恐風症[aerophobia]、興奮、自律神経障害などの古典的な臨床的特徴があるため、診断が難しくなることはほとんどない。しかし、麻痺型狂犬病は臨床的にGuillain Barre症候群（GBS）、ワクチン後脳脊髄炎、その他の疾患（表 91.1） に類似することがあり、診断と管理に困難が伴うことがある。発症時の発熱、咬まれた手足の知覚異常、急速な進行、近位筋に優位な四肢麻痺、膀胱直腸障害、percussion myoedema、恐水症/恐風症の存在、麻痺性狂犬病に見られる髄液細胞数増加はGBSとの鑑別に役立つ。過去に使用された神経組織ワクチンの接種後に見られた接種後副反応は、現在使用されている組織培養や胚卵に由来する狂犬病ワクチンではほとんど見られない。髄液と血清の中和抗体の高力価および神経画像上の脳と脊髄の灰白質の優位な病変は、麻痺性狂犬病をワクチン接種後の神経学的合併症と区別するのに役立つ。

神経伝導検査（軸索性神経障害は狂犬病を支持する）、神経画像および臨床検査（表91.2）は診断に役立つ。

現在、狂犬病に有効であることが証明されている特定の抗ウイルス療法は存在しない。管理は、対症療法と支持療法で行われる。予後は、いずれの狂犬病型においても、症状発現後1～2週間以内に死亡する悲惨なものである。狂犬病から生存することは極めて稀であるが、重症例では数週間または数ヵ月生存を延長させることができると報告されている。

この致命的な病気は、ほとんどの場合、曝露後の適切なPEPによって予防することができる。狂犬病流行国への旅行者など、リスクの高い人には、曝露前予防措置が推奨される。