ヘンダーソン_脳卒中_嚥下訓練開始時

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【今回の情報】

介入日は入院後14日目（2024年1月16日）とします。

【基本情報】
氏名：A氏
性別：男性
年齢：68歳
身長：168cm
体重：75kg（入院前） → 72kg（現在）
BMI：26.6（入院前） → 25.5（現在）

【個人情報】
職業：元会社員（製造業）、3年前に定年退職
家族構成：妻（65歳）と2人暮らし。長男・次男は他県在住
性格：几帳面、社交的、やや頑固
経済状況：年金生活、経済的問題なし

【生活習慣】
喫煙：20本/日×48年（20-68歳） 現在は禁煙
飲酒：ビール350ml/日、週5日程度
趣味：盆栽、近所の老人会でのゲートボール

【入院前ADL】
食事：自立、常食摂取
水分：1日1.5L程度摂取
嚥下：問題なし
排泄：自立
移動：自立、杖なし
入浴：自立
着脱：自立
睡眠：6-7時間/日
服薬：自己管理
認知機能：問題なし
コミュニケーション：良好

【アレルギー・信仰】
アレルギー：なし
信仰：特になし

【入院経緯】
2024年1月2日朝7時頃、自宅で妻が朝食の準備をしている間に、右片麻痺と構音障害が出現。妻が異変に気付き救急要請。救急搬送時、JCS I-1、右片麻痺（上肢MMT2/5、下肢MMT3/5）、構音障害、軽度の嚥下障害を認めた。

【診断名】
左中大脳動脈領域の脳梗塞

【バイタルサイン】
＜入院時（1/2）＞
体温：36.8℃
血圧：182/98mmHg
脈拍：88回/分 整
SpO2：98%（室内気）
意識：JCS I-1

＜入院7日目（1/9）＞
体温：36.6℃
血圧：156/86mmHg
脈拍：76回/分 整
SpO2：97%（室内気）
意識：JCS 0

＜現在（1/16）＞
体温：36.7℃
血圧：142/82mmHg
脈拍：72回/分 整
SpO2：98%（室内気）
意識：清明

【治療経過】
入院当日：MRIにて左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断。rt-PA静注療法は適応外。抗血栓療法開始。
3日目：リハビリテーション開始。座位保持訓練から開始。
5日目：立位訓練開始。嚥下評価実施（RSST 2回/30秒、MWST 3点）
7日目：歩行器使用での歩行訓練開始
10日目：嚥下訓練食（学会分類2-1）開始
14日目（現在）：嚥下機能改善傾向。積極的な嚥下リハビリテーション開始予定。

【現在のADL】
食事：全介助→一部介助（右手の麻痺あり、左手でスプーン使用可）
水分：とろみ付き水分を1日1L程度摂取
嚥下：軽度障害あり（RSST 2回/30秒、MWST 3点）
排泄：ポータブルトイレ使用、見守り必要
移動：歩行器使用、病棟内短距離可能
入浴：シャワー浴、介助必要
着脱：一部介助
睡眠：良好（21時-6時）
服薬：看護師管理
認知機能：MMSE 27/30
コミュニケーション：軽度構音障害あり

【内服薬】

• クロピドグレル 75mg 1回/日 朝食後

• アムロジピン 5mg 1回/日 朝食後

• ランソプラゾール 15mg 1回/日 朝食後

【検査データ】
＜入院時＞
WBC：8,200/μL
Hb：14.2g/dL
Plt：22.5万/μL
AST：28 U/L
ALT：32 U/L
γ-GTP：45 U/L
BUN：18mg/dL
Cr：0.9mg/dL
Na：141mEq/L
K：4.0mEq/L
Cl：104mEq/L
血糖：126mg/dL
HbA1c：6.2%

【患者・家族の反応】
患者：「早く家に帰りたい」「盆栽の世話が心配」と発言あり。リハビリには意欲的。
妻：毎日面会に来て、「家は私が何とかするので、しっかりリハビリに専念してください」と協力的。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明
左中大脳動脈領域の脳梗塞により、脳の運動野や感覚野が障害されている。特に右片麻痺（上肢MMT2/5、下肢MMT3/5）と嚥下障害を併発しており、これらは呼吸機能に直接的な影響を及ぼす可能性がある。嚥下障害による誤嚥性肺炎のリスクが高く、また脳梗塞による運動機能低下は、呼吸筋の弱化や横隔膜機能の低下をもたらし、深呼吸や咳嗽力の低下につながる可能性がある。さらに、構音障害の存在は、声門機能や咽頭機能の障害を示唆している。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
入院時から現在まで、酸素飽和度は97-98%（室内気）と良好に維持されており、血圧は入院時の182/98mmHgから現在は142/82mmHgまで改善し、循環動態は安定している。脈拍も入院時88回/分から現在72回/分と安定している。しかしながら、呼吸数の記載が確認できないため、安静時および運動時の呼吸数、呼吸パターンについての評価が必要である。特に胸式呼吸か腹式呼吸かの確認、呼吸の深さ、努力性呼吸の有無について詳細な観察が求められる。また、肺雑音、特に誤嚥による湿性ラ音の有無や、胸部レントゲン所見における肺うっ血や誤嚥性肺炎の早期徴候についての情報収集が必要である。

呼吸苦、息切れ、咳、痰
現時点での呼吸苦や息切れの訴えは記載されていないが、歩行器での移動時、特に連続歩行時の呼吸状態変化やリハビリテーション実施時の運動強度に応じた呼吸変化について観察が必要である。また、食事時の嚥下と呼吸の協調状態、体位変換時の呼吸状態、会話時の呼吸状態についても評価が求められる。嚥下障害（RSST 2回/30秒、MWST 3点）があることから、痰の性状や量、喀出力についても詳細な評価が必要である。特にむせの頻度や湿性嗄声の有無については、誤嚥のリスク評価として重要である。

喫煙歴
48年間にわたり1日20本（計960箱/年）の重度喫煙歴を有している。この長期にわたる喫煙により、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の可能性や気道過敏性の亢進、粘液線毛輸送機能の低下、肺胞弾性収縮力の低下、末梢気道抵抗の上昇などが考えられる。現在は禁煙しているものの、入院を機に禁煙支援を継続し、退院後の再喫煙防止に向けた指導が必要な状況である。

呼吸に関するアレルギー
アレルギーの既往はないと記載されており、呼吸器系に影響を及ぼすアレルギー反応のリスクは低いと判断できる。ただし、薬剤や環境因子による新たなアレルギー反応の出現の可能性について、継続的な観察が必要である。この点については、新たな症状の出現時に迅速に対応できるよう、患者への説明と観察を継続することが重要である。

ニーズの充足状況
現時点での呼吸機能に関して、室内気でSpO2 98%を維持できており、酸素投与の必要性は認められない。しかし、体位変換時やリハビリ時の酸素化状態については継続的なモニタリングが必要である。嚥下障害に対しては嚥下訓練食を使用中であり、とろみ付き水分を1日1L程度摂取できている。今後は積極的な嚥下リハビリテーション開始に向けた準備が必要である。また、歩行器での病棟内短距離歩行が可能となっているが、運動強度の段階的向上に伴う呼吸機能のサポートが必要である。さらに、喀痰能力の評価と必要に応じた吸引や排痰援助の検討も必要な状況である。

総合的なアセスメント
本患者は68歳の男性で、長期の重度喫煙歴があり、加齢による呼吸機能の生理的低下に加えて、脳梗塞後の右片麻痺と嚥下障害を合併している。現時点での呼吸機能に関する強みとして、酸素化が良好に保たれていること、意識レベルが清明でコミュニケーションが可能であること、リハビリに対する意欲が高いこと、禁煙を継続できていること、そして妻の支援が期待できることが挙げられる。一方で、長期喫煙による呼吸器系の機能低下、嚥下障害による誤嚥のリスク、運動機能低下による呼吸筋の弱化、加齢による呼吸予備能の低下などのリスク要因が存在する。これらの状況を踏まえ、誤嚥性肺炎の予防として食事時の姿勢管理や口腔ケアの徹底、呼吸機能の維持・向上のための呼吸練習や運動時の呼吸法指導が必要である。また、定期的なバイタルサイン測定や運動時の呼吸状態変化、痰の性状・量の変化、聴診による肺雑音の確認など、継続的なモニタリングが重要である。さらに、禁煙継続の支援や呼吸エクササイズの指導など、退院後の生活を見据えた患者教育も必要である。これらの包括的な看護介入を通じて、段階的な呼吸機能の向上を図ることが求められる。

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2.適切に飲食する

〇自宅/療養環境での食事（水分含む）摂取量、摂取方法、嗜好品、アレルギー、身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐、吐気、血液データ（TP、Alb、Hb、TG）