ゴードン_コロナウィルス_入院2日目

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それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

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【今回の情報】

S情報

患者A氏「体がだるくて、息苦しいですね。早く良くなりたいです。」
A氏の妻「主人が心配です。いつになったら退院できるのでしょうか。」
A氏の長男「父はこれまで病気らしい病気をしたことがないので、こんなに弱った姿を見るのは辛いです。」

O情報

【基本情報】
氏名：A氏
性別：男性
年齢：88歳
身長：165cm
体重：60kg
家族構成：妻（85歳）と長男（62歳）の3人暮らし
職業：無職（元会社員）
性格：穏やかで、あまり感情を表に出さない

【既往歴】
75歳：前立腺肥大症
80歳：高血圧症
82歳：陳旧性脳梗塞

【生活習慣】
飲酒：機会飲酒程度
喫煙：40年前に禁煙
趣味：囲碁、読書

【食事・水分・嚥下】
入院前：1日3食、常食を摂取。水分は1日1000ml程度。嚥下問題なし。
現在：食欲不振あり。1日3食のうち5割程度摂取。水分は500ml程度。発熱時は嚥下力が低下。

【認知機能】
入院前・現在ともに認知機能の低下はみられない。

【睡眠】
入院前：22時就寝、6時起床。8時間の睡眠で問題なし。
現在：不眠傾向あり。夜間覚醒が2〜3回ある。

【服薬状況】
入院前より内服薬の自己管理は可能。

【コミュニケーション】
問題なし。

【排尿・排泄】
入院前：自立。
現在：排尿・排便ともにナースコール対応。

【移動・移乗・入浴・着脱】
入院前：自立。
現在：病室内はふらつきがあり、看護師の付き添いが必要。移乗・入浴・着脱は一部介助。

【アレルギー・信仰】
アレルギーなし。信仰なし。

【入院経緯】
X年Y月Z日に発熱とだるさを主訴に救急外来を受診。新型コロナウイルスの感染が確認され、肺炎像も認められたため入院となった。

【治療経過】
入院後、直ちにレムデシビル、デキサメタゾンによる治療が開始された。入院2日目の時点では発熱は続いているが、酸素化は改善傾向にある。レムデシビルを10日間、デキサメタゾンを6日間継続する予定である。人工呼吸器管理は現在のところ必要なく、経過は比較的良好である。

【バイタルサイン】
入院時：体温38.5℃、脈拍98回/分、呼吸数24回/分、血圧130/80mmHg、SPO2 90%（room air）
入院中：体温37.8℃、脈拍88回/分、呼吸数20回/分、血圧120/70mmHg、SPO2 93%（鼻カヌラ酸素1L）
現在：体温37.2℃、脈拍84回/分、呼吸数18回/分、血圧118/68mmHg、SPO2 95%（room air）

【内服薬】
アムロジピン 5mg 1錠 朝食後
エナラプリル 5mg 1錠 朝食後
アスピリン 100mg 1錠 朝食後

【採血データ】
総蛋白 6.5g/dL
アルブミン 3.0g/dL
BUN 18mg/dL
GFR 60mL/min
K 4.1mEq/L
Na 138mEq/L
Hb 11.5g/dL
WBC 6500/μL
AST 32U/L
ALT 28U/L
LDH 220U/L
CK 95U/L
CRP 5.8mg/dL
BS 110mg/dL
HbA1c 5.8%
TC 180mg/dL
TG 130mg/dL

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

【健康知覚－健康管理の看護アセスメント】

・疾患の簡単な説明：
新型コロナウイルス感染症は、SARS-CoV-2ウイルスによって引き起こされる感染症である。主な症状は発熱、呼吸器症状（咳、息切れなど）であり、高齢者や基礎疾患のある患者では重症化リスクが高い。

・健康状態：
現在、発熱と呼吸器症状が続いており、全身倦怠感も強い。ウイルス性肺炎の所見があり、治療が必要な状態である。

・受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況：
発熱とだるさを主訴に適切なタイミングで受診しており、受診行動は良好である。疾患や治療への理解度は情報が不足しているため、詳細な情報収集が必要である。服薬に関しては、入院前より自己管理が可能であった。

・身長、体重、BMI、運動習慣：
身長165cm、体重60kgであり、BMIは22.0であることから標準体重である。運動習慣については情報が不足しているため、情報収集が必要である。

・呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無：
アレルギーはなし。飲酒は機会飲酒程度、喫煙は40年前に禁煙しており、呼吸器系への影響は少ないと考えられる。

・既往歴：
75歳で前立腺肥大症、80歳で高血圧症、82歳で陳旧性脳梗塞の既往がある。加齢に伴う疾患を有しているが、いずれも大きな問題なく経過している。