ヘンダーソン_腸閉塞_入院4日目

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【今回の情報】

患者情報：
名前：A氏
年齢：72歳
性別：男性
身長：165cm
体重：60kg（入院時）、現在58kg
BMI：22.0（入院時）、現在21.3
職業：退職後、農業に従事
家族構成：妻と2人暮らし、子供は独立
生活習慣：喫煙なし、飲酒は機会飲酒程度
主訴：腹痛、嘔吐、腹部膨満感
現病歴：
A氏は、1週間前から間欠的な腹痛と嘔吐が続いていた。当初は自己判断で市販の整腸剤を服用していたが、症状は改善しなかった。徐々に腹痛が増悪し、嘔吐の回数も増加、腹部膨満感も出現したため、家族に付き添われて当院の救急外来を受診した。
来院時の身体所見：

意識レベル：清明
バイタルサイン：血圧150/90mmHg、脈拍100回/分、呼吸数22回/分、体温37.8℃
腹部：全体的に膨隆し、軟。圧痛あり、反跳痛なし。腸蠕動音は減弱。

腹部単純X線検査とCT検査の結果、小腸の拡張と鏡面形成を認め、腸閉塞と診断された。絶食、鼻胃管挿入、補液による保存的治療を開始したが、症状の改善がみられなかった。入院2日目に腸閉塞解除術が施行された。
既往歴：

5年前に大腸憩室炎で入院加療
10年前に胆石症で胆嚢摘出術
高血圧で内服治療中（アムロジピン5mg/日）

アレルギー：特記事項なし
術後4日目の状態：

意識レベル：清明
バイタルサイン：血圧130/80mmHg、脈拍78回/分、呼吸数16回/分、体温37.2℃
疼痛：NRS（Numeric Rating Scale）で安静時3/10、体動時5/10
ドレーン：手術部位に1本留置、排液量は漿液性で50mL/日
輸液：末梢ルートから維持輸液中（ソリタT3号 100mL/hr）
食事：経鼻胃管から経腸栄養剤を20mL/hrで持続投与中
排泄：尿道カテーテル留置中、1日尿量1500mL、排便はまだない
活動：ベッド上安静、体位変換は看護師の介助で2時間ごとに実施
呼吸状態：room airでSpO2 98%
血液検査結果：WBC 9,500/μL、CRP 3.2mg/dL、Hb 11.5g/dL、Alb 3.2g/dL
創部：乾燥しており、発赤・腫脹なし

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明：
腸閉塞は、腸管の一部または全体が閉塞することにより、腸内容物の通過が障害される病態である。原因は様々であるが、癒着、腫瘍、ヘルニア嵌頓などが主なものである。腸閉塞が進行すると、腸管内圧の上昇により血流障害をきたし、腸管壊死に至る可能性がある。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン：
呼吸数は16回/分であり、正常範囲内である。SpO2はroom airで98%と良好である。聴診上、肺雑音は聴取されない。現時点では呼吸機能に関する情報は不足しているため、さらなる情報収集が必要である。胸部レントゲンの所見については情報がないため、評価できない。

呼吸苦、息切れ、咳、痰：
現時点では、呼吸苦や息切れ、咳、痰に関する情報は提供されていないため、これらの症状の有無について情報収集が必要である。

喫煙歴：
喫煙歴はないと記載されている。

呼吸に関するアレルギー：
呼吸に関するアレルギーの有無については、情報が不足しているため、確認が必要である。