ヘンダーソン_多発性硬化症_再発期
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【今回の情報】
【個人情報】
性別：女性
年齢：32歳
身長：158cm
体重：45kg（入院前52kg）
BMI：18.0
家族構成：夫（34歳）、長女（4歳）と3人暮らし
職業：パート事務職員（現在休職中）
性格：几帳面、まじめ
【生活習慣】
飲酒：なし
喫煙：なし
趣味：ガーデニング、読書
【アレルギー・信仰】
アレルギー：なし
信仰：特になし
【入院経緯】
発症日：2025年1月2日
入院日：2025年1月5日
約2週間前から両下肢のしびれ感と脱力を自覚。1月2日朝、突然の複視と右上肢の脱力が出現し、近医を受診。MRIにて多発性硬化症の再発と診断され、ステロイドパルス療法目的で入院となった。
【バイタルサイン】
入院時：BP 118/76mmHg、P 82/分、BT 36.8℃、SpO2 98%（室内気）
入院7日目：BP 122/78mmHg、P 76/分、BT 36.6℃、SpO2 98%（室内気）
現在（21日目）：BP 116/72mmHg、P 74/分、BT 36.7℃、SpO2 99%（室内気）
【治療経過】
第1-5病日：メチルプレドニゾロン1000mg/日の点滴
第6-10病日：プレドニゾロン60mg/日の内服
第11病日以降：プレドニゾロン漸減中
【日常生活機能】
＜入院前＞
全ての日常生活動作が自立
＜現在（第21病日）＞
食事：自力摂取可能、食欲良好
水分摂取：1500ml/日程度
嚥下力：問題なし
認知機能：保たれている
睡眠：「ステロイドの影響か、夜間は3-4時間程度しか眠れない」と訴えあり
服薬：自己管理可能
コミュニケーション：良好
排泄：自立
移動：病棟内歩行器使用にて自立
入浴：シャワー浴見守り
着脱：自立
【内服薬】
・プレドニゾロン 30mg/日
・フィンゴリモド 0.5mg/日
・ファモチジン 20mg/日
・酸化マグネシウム 1000mg/日
【採血データ（1月26日）】
WBC：9800/μL
RBC：420万/μL
Hb：12.8g/dL
Plt：28.5万/μL
AST：24 U/L
ALT：28 U/L
γ-GTP：22 U/L
BUN：14 mg/dL
Cr：0.6 mg/dL
Na：140 mEq/L
K：3.9 mEq/L
Cl：104 mEq/L
CRP：0.15 mg/dL
複視は改善傾向にあるが、「まだ少しぼやけて見える」との訴えあり。右上肢の筋力はMMT4レベルまで改善。両下肢のしびれは残存しているが、歩行器使用での病棟内移動は安定している。夫は「仕事の都合で毎日の面会は難しいが、週末は必ず娘と一緒に来ています」と話している。
【アセスメント】
1.正常に呼吸する
〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境
多発性硬化症は中枢神経系の脱髄性疾患であり、炎症により神経線維のミエリン鞘が破壊される自己免疫疾患である。再発と寛解を繰り返し、症状は病変部位により多様である。視神経炎、運動障害、感覚障害、自律神経障害などが特徴的である。
呼吸機能に関して、現在の呼吸数は16回/分で正常範囲内である。経皮的動脈血酸素飽和度は99%（室内気）を維持しており、呼吸状態は安定している。聴診では両側肺野で異常呼吸音は聴取されず、胸部レントゲン写真でも異常陰影は認められない。呼吸苦の訴えはなく、咳嗽や喀痰の産生も認められない。
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