ゴードン_変形性関節症_右人工膝関節全置換術後

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【今回の情報】

S情報（患者・家族の言動）

• A氏：「最近は痛みが和らいできて、少し歩けるようになったわ。でも、まだ以前のように自由に動けないのが辛いわね。」

• A氏：「リハビリは大変だけど、早く元の生活に戻りたいから頑張るわ。」

• A氏の長女：「母のために、自宅をバリアフリーに改修しようと思っています。でも、退院後の介護のことを考えると不安です。」

• A氏：「薬の管理は自分でできるわ。でも、たまに飲み忘れることがあるの。」

• A氏の長女：「母は頑張り屋なので、無理をしないか心配です。」

O情報

基本情報

• 氏名：A氏

• 性別：女性

• 年齢：72歳

• 身長：155cm

• 体重：58kg

• 家族構成：夫（75歳）と二人暮らし。長女（45歳）は近隣に住んでいる。

• 職業：元小学校教諭（退職後10年）

• 性格：社交的で明るい。几帳面な性格。

生活習慣

• 飲酒：機会飲酒（週1回程度、晩酌で日本酒1合程度）

• 喫煙：なし（元喫煙者、10年前に禁煙）

• 趣味：園芸、読書、孫との散歩

食事・水分・嚥下

• 入院前：

  • 食事：和食中心の balanced diet。1日3食規則正しく摂取。

  • 水分：1日約1.5L摂取。お茶を好む。

  • 嚥下：問題なし。

• 現在：

  • 食事：病院食（常食）を全量摂取。塩分制限（6g/日）あり。

  • 水分：看護師の声かけで1日1.2L以上摂取。

  • 嚥下：問題なし。

認知機能

HDS-R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）スコア：28/30点。軽度の物忘れはあるが、日常生活に支障はない。

睡眠

• 入院前：22時就寝、6時起床。夜間1回程度トイレで起きる。

• 現在：21時就寝、5時起床。環境の変化で入眠に時間がかかることがある。夜間2回程度トイレで起きる。

服薬状況

自己管理可能。ただし、たまに飲み忘れがある。入院中は看護師が確認している。

コミュニケーション

聴力、視力ともに軽度低下しているが、日常会話に支障はない。積極的にスタッフや他患者と会話する。

排尿・排泄

• 入院前：1日6-7回の排尿。排便は1日1回、朝食後。

• 現在：尿意・便意あり。排尿回数増加（1日8-9回）。排便は2日に1回程度。

ADL（歩行・移乗・入浴・着脱）

• 入院前：

  • 歩行：歩行器使用で自立。

  • 移乗：自立。

  • 入浴：見守りで自立。

  • 着脱：自立。

• 現在：

  • 歩行：歩行器使用。病棟内は見守りで100m程度可能。

  • 移乗：見守りで自立。

  • 入浴：介助付きでシャワー浴。

  • 着脱：上衣は自立、下衣は一部介助。

アレルギー・信仰

• アレルギー：ハウスダスト（軽度）

• 信仰：特になし

入院経緯

X年Y月Z日、自宅で転倒し、右膝関節痛が増強。近医を受診し、変形性膝関節症の診断を受ける。保存的治療を行うも症状改善せず、X年Y月Z+14日、当院整形外科を紹介受診。X年Y月Z+21日、右人工膝関節全置換術（TKA）目的で入院となる。

治療経過

• X年Y月Z+22日：右TKA施行。手術時間2時間30分、出血量200ml。

• X年Y月Z+23日：術後1日目。ドレーン抜去。離床開始。

• X年Y月Z+24日：術後2日目。CPM（持続的他動運動）開始。

• X年Y月Z+26日：術後4日目。歩行器歩行練習開始。

• X年Y月Z+30日：術後8日目。階段昇降練習開始。

• X年Y月Z+37日：術後15日目。リハビリテーション病棟へ転棟。

• 現在（X年Y月Z+51日）：術後29日目。リハビリテーション継続中。

バイタルサイン

1. 入院時：

   • 体温：36.8℃

   • 脈拍：78回/分

   • 血圧：142/88 mmHg

   • 呼吸数：16回/分

   • SpO2：98%（room air）

2. 入院中（術後3日目）：

   • 体温：37.2℃

   • 脈拍：84回/分

   • 血圧：136/82 mmHg

   • 呼吸数：18回/分

   • SpO2：97%（room air）

3. 現在：

   • 体温：36.6℃

   • 脈拍：72回/分

   • 血圧：128/76 mmHg

   • 呼吸数：14回/分

   • SpO2：99%（room air）

内服薬

1. ロキソニン錠60mg：1日3回（朝・昼・夕食後）

2. カロナール錠300mg：1日3回（朝・昼・夕食後）

3. ランソプラゾールOD錠15mg：1日1回（朝食後）

4. リマプロストアルファデクス錠5μg：1日3回（朝・昼・夕食後）

5. アムロジピンOD錠5mg：1日1回（朝食後）

採血データ（現在）

• 総蛋白：6.8 g/dL（基準値：6.6-8.1）

• アルブミン：3.9 g/dL（基準値：4.1-5.1）

• BUN：18 mg/dL（基準値：8-20）

• eGFR：62 mL/min/1.73m^2（基準値：≧60）

• K：4.2 mEq/L（基準値：3.6-4.8）

• Na：140 mEq/L（基準値：138-145）

• Hb：11.8 g/dL（基準値：11.6-14.8）

• WBC：6,800 /μL（基準値：3,300-8,600）

追加データ：

• AST：28 U/L（基準値：13-30）

• ALT：32 U/L（基準値：7-23）

• γ-GTP：38 U/L（基準値：9-32）

• CRP：0.8 mg/dL（基準値：0.00-0.14）

• TC：210 mg/dL（基準値：142-248）

• TG：132 mg/dL（基準値：30-149）

• HDL-C：58 mg/dL（基準値：40-103）

• LDL-C：126 mg/dL（基準値：65-139）

• HbA1c：5.8%（基準値：4.9-6.0）

• Fe：82 μg/dL（基準値：40-188）

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

疾患の簡単な説明
A氏は変形性膝関節症により右人工膝関節全置換術（TKA）を受けた。変形性膝関節症は、加齢や過度の使用により膝関節の軟骨が摩耗し、痛みや機能障害を引き起こす疾患である。
健康状態
術後29日目で、リハビリテーション期にある。痛みは軽減し、歩行能力は徐々に改善している。バイタルサインは安定しており、全体的な健康状態は改善傾向にある。
受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況
A氏は症状悪化時に適切に受診しており、健康管理への意識は高い。疾患と治療に関する理解も良好で、リハビリテーションに積極的に取り組んでいる。服薬は自己管理可能だが、時々忘れることがある。現在は看護師が確認している。
身長、体重、BMI、運動習慣

身長：155cm
体重：58kg
BMI：24.1（正常範囲内）
入院前は孫との散歩を日課としていたが、現在はリハビリテーションが主な運動となっている。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無
ハウスダストに対する軽度のアレルギーがあるが、呼吸器症状は報告されていない。機会飲酒者（週1回程度、日本酒1合）で、10年前に禁煙している。
既往歴
情報不足のため、既往歴についての詳細な情報収集が必要である。
看護課題