ゴードン_心筋梗塞_発症8日目

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【今回の情報】

〇患者情報
■B氏47歳 男性
■職業・家庭の役割 営業職
■キーパーソンと関わりの様子
妻　毎日16時頃面会に来ている。
■身体的能力
身長 180 cm体重 90 kg
視力、聴力、知覚(触覚・味覚・痛覚など)、 言語、運動能力など日常生活に支障をきたすものはない。
感染症(無)・アレルギー(無)
■気質・感情：我慢強く、何事にも頑張ってしまう傾向がある。
■食事：濃い味付け、塩気の多いものを好む。肉や炒め物などの脂っこいものが好物。 昼食はめん類か丼
■活動：接待でよくゴルフに行く
■趣味:ゴルフ
■嗜好品：毎日ビール 350mLを2缶飲んでいる。20 歳より喫煙 20本/日程度。
■診断名：急性心筋梗塞
■既往歴：6年前、健康診断で高血圧と高脂血症を指摘された
■<発症から入院までの経過>
6年前に高血圧、高脂血症を指摘され食事指導を受けたが、実施していなかった。時々胸部痛が苦しくなることがあったが、安静にしていると消失したため様子をみていた。本日、営業先から会社に向かっている途中に突然、前胸部から左季肋部にかけて、締め付けられるような激しい胸痛が出現した。顔面蒼白・冷汗を認め、不快感を伴った。しばらく休憩するが改善されず、救急車で病院に搬送された。
■<入院時>
血圧 100/90mmHg、脈拍 120回/分(リズム不整あり)体温36.0度　呼吸25回/分　SpO2：89%　四肢の冷感と顔面蒼白が認められた。
12誘導心電図上V1~V4のST上昇あり。
心筋虚血発作に伴う胸痛発作と考えられ、急性心筋梗塞が疑われた。
静脈ラインよりヘパリン (1,000 単位/L)入りの輸液と酸素吸入(50/分)が開始された。
冠状動脈造影法(CAG)にて梗塞部位を確認後、経皮的冠状動脈インターベンション (PCI)が施行され、発症から 180 分で再灌流が得られた。
LAD(左前下行枝) #6 99%狭窄は 25%狭窄まで改善した。
LCX(左回旋枝) #11 75%狭窄は温存されたまま終了した。
CCU(冠動脈疾患集中治療室)での加療で合併症もなく急性期は順調に経過した。
発症4日目に循環器病棟へ転棟し病室内歩行が許可になった。
■<その後の経過>
発症7日目
バイタルサイン ：体温 36.2度　脈拍数72 回/分(整)　呼吸数 14 回/分(規則的)　血圧 140/82mmH
胸部：両肺野の副雑音なし
皮膚：顔色良好 チアノーゼなし 浮腫なし 内出血なし
腹部：皮下脂肪あり 腸蠕動は腹部全体で聴取可
視覚：新聞や本などを読む時、眼鏡を必要とする
リハビリが病室内から廊下歩行 50mに進んだ(心臓リハビリテーション・ステップ7)。運動量の指示も守られており、前後の脈拍測定もできている。B氏は、「病棟内を歩くのは気分転換になる。でも、歩くだけで息切れがする」と話される。病棟内での活動はほぼ自立している。清潔に 関しては、シャワー浴(腰から下)と洗面所で要介助の洗髪が許可となった。「明日、シャワーをしよう」と笑顔である。「髪の毛は入院の前日に洗って以来、洗ってないから洗いたいね」と頭を掻いている。病棟外の検査時は車椅子で移動する。
食事は、毎食全量摂取している。本日の昼食は5分位で全量摂取。 A 氏は「食欲はあるよ。でも量が少ないからすぐお腹がすいて...。入院中は仕方がないね」「いつも昼メシはめん類か丼ものだね。すぐ食べられるものがいいし、好きだしね」とのこと。
睡眠は、良好で約8時間(22~6時)とっている。「寝る前に本を読んでいるよ。読書が好きだ からね」「趣味は、ゴルフかな。接待でもよく行くしね」
「こうみえても結構、なんでものめり込んでしまうほうだよ。負けず嫌いだからね。 仕事も頑張りすぎたのかな。こんなに大きな病気をしてしまって...」とため息ながらに話される。
排泄は、トイレまで歩行。排尿は1日5~6回(尿量1,000~1,200mL)、排便は3~4日に1回。 「トイレに行けるようになったから便も出るような気がするけど。今日はまた出ていない。もともと便秘気味だからね」と話される。最終排便は2日前。
妻が毎日 16時ごろ面会に来ており、下着やパジャマなどの洗濯物や周囲を整理している。子供たちは土・日に面会に来ている。妻は「とにかく仕事一筋の人なので、この入院を機に少し自分のの健康のことを考えてくれるといいのですが・・・」と話される。
■発症8日目
廊下 50m歩行のリハビリが行われた。活動後のバイタルサイン値の変化は以下の 通りである。
<表1> 左から呼吸数 (回/分) →脈拍数 (回/分)→血圧値(mmHg）
安静時 14～16 72～74 140/84
トイレ歩行後 18～19 76～80 144/90
食事後 17～18 74～76 144/80
シャワー浴 18～20 83～84 164/80
廊下50m歩行後 18～19 78～80 144/88
シャワー浴を行い「久しぶりのシャワーですっきりした。でも湯船に早くつかりたいよ。お湯は熱めが気持ちいいよね」と話される。
食事は本日も全量摂取である。「食事については関心あるけど、実際は妻が調理するからね。そんなに厳しい制限はないでしょ。糖尿じゃないからね」と言っている。
薬は忘れずに服用しているが、それぞれの薬の作用については「詳しくは知らないけど、血圧の薬でしょ」と話される。「血圧が高いと言われたことがあるけど自覚症状がないから気にしてなかった。健康診断では、心臓が悪いと言われたことがなかったからびっくりしたよ。救急車の中で は、胸が痛くて死ぬかと思った。あの痛みがまた起こるかもしれないと思うと少し心配。親父も心筋梗塞で亡くなったしね」「健康には自信あったけど、心臓が悪くなるなんて...」と話される。
同僚や部下たちが面会にきて、A氏に療養に専念するように言っている。「部下は本当によくやってくれているよ。でもあまり迷惑はかけられないからね。早く復帰しないと」と言っている。
入院以来、喫煙はしていない。「CCUではタバコは欲しいと思わなかったけど、最近一服したくなった。退院したら吸いたいよ」「ストレスが溜まると、どうしてもタバコの本数が多くなってしまうね。でも、病気をしたことだし、少し減らそうかな」
15時、「(便が)出たよ。硬くて苦労した。腹に随分力を入れた」と言っている。
妻が、『心臓病の本』を持って面会にきた。「『自分のかかった病気だから、何とかしないと』と言って本を買ってくるように頼まれました。自分のことは自分で決めてきた人なので…。お医者さんの言うとおりにしてくれるといいのですけど」と話される。
特別な宗教や宗教的習慣はもっていないが、床頭台にお札があった。妻が神社で祈願してきたものである。
■【医師からの説明】
心臓に栄養を運ぶ血管が詰まって起きる急性心筋梗塞という病気。カテーテルで拡げる治療と血栓を溶かす薬でかなり改善しました。今後、リハビリが順調に進めば退院できるでしょう。高血圧と高脂血症があるので食事には気をつけましょう。食事については栄養士の指導を受けてもらいます。退院後は、生活習慣を変える必要があります。
■【本人と家族の受け止め方】
本人：今回は順調にいってよかった。こんなに大きな病気になるとは思わなかった。 退院後、自宅療養は妻もいるので心配ないが、仕事のことが心配だ。
妻：今後は食事をはじめ、仕事も無理をしないように注意していきたいと思います。
■<検査結果>
胸部X線　来院時　胸比(CTR) 58% 　肺うっ血軽度
　　　　　7日目　心胸比(CTR) 51%　肺うっ血なし
12誘導心電図　来院時V1～V4でST上昇　7日目　異常Q波、冠性T波
心エコー　来院時　駆出率(EF)：45% 　前壁中隔の壁運動低下
　　　　　7日目　駆出率(EF):55%
■＜採血データ＞
項目 単位 来院時 来院
6時間後 発症
7日目
CK U/L 来院時73 6時間後3,857 7日目240
CK-MB ng/dL 来院時26.1 6時間後415.9 7日目3.6
■ 胸痛時の指示
①12誘導心電図
②ニトログリセリン1錠(0.3mg)舌下
③ニトログリセリン舌下後 12誘導心電図
■ 薬物療法
ニトロールR 2 0 mg×2 (朝、夕)
ワルファリン 20 mg×1 (朝)
ヘルベッサーR30mg×3 (朝、昼、夕)
ノイキノン10 mg×3 (朝、昼、夕)
酸化マグネシウム0.5 g×1_(就寝前)
■食事療法
高血圧・心臓病食 1700Kcal 塩分 6g

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

＜疾患の簡単な説明＞
B氏は、急性心筋梗塞を発症し、冠動脈インターベンション治療を受けている。急性心筋梗塞は、心臓に酸素や栄養を供給する冠動脈が突然閉塞することにより発症する。

＜健康状態＞
現在、CCUでの加療を経て、循環器病棟に転棟している。合併症はなく、バイタルサインも安定している。病棟内の活動はほぼ自立しているが、胸痛への不安を抱えている。

＜受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況＞
6年前に高血圧と高脂血症を指摘されたが、自覚症状がなく、健康への関心が低かった。今回の心筋梗塞発症に驚いており、病気についての理解を深めようとしている。服薬は忘れずに行えている。

＜身長、体重、BMI、運動習慣＞
身長180cm、体重90kgであり、BMIは27.8と肥満に分類される。日常の運動習慣としてはゴルフがあるが、接待が多いため、十分とは言えない。

＜呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無＞
呼吸器系のアレルギーについての情報はない。毎日ビール350mLを2缶飲酒している。また、20歳から1日20本の喫煙をしている。

＜既往歴＞
6年前に高血圧と高脂血症を指摘されている。

＜看護の課題＞
・心筋梗塞再発予防のための生活習慣の改善が必要である。
・心筋梗塞や治療に対する正しい理解を深め、自己管理能力を高める必要がある。
・肥満の改善のため、食事管理と運動習慣の獲得が求められる。
・飲酒量の制限と禁煙への取り組みが必要である。

＜情報不足＞
アレルギーの有無について情報が不足しているため、情報収集が必要である。