ヘンダーソン_全身エリテマトーデス_入院17日目

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【今回の情報】

S情報

A氏は「病気のことを考えると不安になる。でも、治療を頑張って少しでも良くなりたい。」と話している。 母親は「娘の病気が心配で仕方ない。でも、娘は前向きに治療に取り組んでいるので、私も支えていきたい。」と言っている。

O情報

O情報： 氏名：A氏 性別：女性 年齢：34歳 身長：158cm 体重： 入院前 52kg 現在 48kg 家族構成：父、母、本人の3人暮らし 職業：会社員（事務職） 性格：真面目で几帳面。責任感が強い。 飲酒：機会飲酒程度 喫煙：なし 趣味：読書、旅行

食事： 入院前は1日3食摂取していたが、疲れやすく食欲が低下気味だった。 現在は全粥、軟菜食を1日3食摂取している。食事形態は経過に合わせて徐々にアップしていく。 水分： 入院前は1日1000ml程度摂取していた。 現在は1日1500ml以上を目標に摂取している。 嚥下力：問題なし。

認知機能：清明で会話にも問題なし。

睡眠： 入院前は疲労感が強く、日中も眠気があった。夜間は目が覚めることが多かった。 現在は23時から6時まで熟睡できている。

服薬状況： 入院前は自己管理していたが、多忙などで服用を忘れることもあった。 現在は看護師管理のもと服薬しており、飲み忘れはない。

コミュニケーション：問題なく意思疎通できている。気持ちを表出できている。

排尿・排泄： 入院前、現在ともにトイレで排泄できている。 尿量・便通ともに問題なし。

歩行・移乗・入浴・着脱： 入院前は疲れやすく、休憩を多く取りながら行っていた。 現在は状態安定しており、自立してできている。 シャワー浴で対応中だが、経過によって一般浴に移行予定。

アレルギー：特になし 信仰：特になし

入院経緯：
A氏は2年前に皮疹、発熱、関節痛などの症状が出現し、大学病院での精査の結果、エリテマトーデスと診断された。入院治療を受けた後、近医での通院治療を継続していた。
しかし、仕事の繁忙期や結婚式の準備などで多忙となり、治療薬の服用を忘れることや通院を怠ることがあった。
2週間前から皮疹の悪化と38度台の発熱が出現。内服治療を再開したが症状は改善せず、全身の疲労感も強くなってきた。
症状コントロール目的で前医を受診したところ、エリテマトーデスの再燃が疑われ、精査加療目的で当院への入院を勧められた。
本人と家族も症状悪化に不安を感じており、入院の方針となった。

治療経過：
第1病日 入院時の採血でWBC 8200/μl、CRP 5.8mg/dl、フェリチン 1264ng/mlと炎症反応の上昇を認めた。また、補体価の低下、抗DNA抗体と抗Sm抗体の上昇も確認された。エリテマトーデスの再燃と判断し、ステロイドパルス療法（mPSL 1000mg/日×3日間）を開始した。
第2病日 解熱傾向となり、皮疹の発赤も軽減。倦怠感は残存しているが、食事摂取量は徐々に増加した。
第4病日 ステロイドパルス療法終了。後療法としてPSL 40mg/日の内服を開始した。
第7病日 皮疹はほぼ消失し、関節痛も軽快した。倦怠感も改善傾向にある。
第10病日 症状の再燃なく経過しており、PSLを30mg/日に減量した。
第13病日 前回入院時の経過を踏まえ、服薬アドヒアランス向上と症状再燃時の対応について、医師、薬剤師、看護師で患者教育を行った。
第17病日 PSLを25mg/日に減量。症状は落ち着いており、炎症反応も陰性化した。今後は25mg/日を2週間継続し、以降2週ごとに5mgずつ減量の方針となった。
第21病日 経過良好につき退院。外来での治療継続と、体調変化時の早期受診を指導した。

バイタルサイン： 入院時 体温38.5度、脈拍108回/分、血圧130/84mmHg、SPO2 95% 入院中 体温37.2度、脈拍92回/分、血圧122/78mmHg、SPO2 97% 現在 体温36.8度、脈拍84回/分、血圧118/72mmHg、SPO2 98%

内服薬： プレドニン25mg 1錠 朝食後 ムコスタ100mg 3錠 毎食後 ガスター20mg 1錠 朝食後 カルシウム剤 2錠 朝夕食後

採血データ： 総蛋白 6.8g/dl アルブミン 3.2g/dl BUN 12mg/dl GFR 68ml/min K 4.2mEq/l Na 138mEq/l Hb 10.8g/dl WBC 8200/μl CRP 1.8mg/dl フェリチン 764ng/ml 補体価（CH50）28U/ml 抗DNA抗体 42.3IU/ml 抗Sm抗体 5.8U/ml 尿素窒素 18mg/dl クレアチニン 0.62mg/dl 尿酸 4.8mg/dl AST 28U/l ALT 32U/l γ-GTP 48U/l

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

正常に呼吸するアセスメント

・疾患の簡単な説明
エリテマトーデスは自己免疫疾患の一つであり、全身の様々な臓器に炎症を引き起こす。肺病変として胸膜炎や間質性肺炎などを合併することがある。現在は治療によって呼吸器症状は出現していないが、疾患の活動性と併せて呼吸状態の評価が必要である。

・呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
現在の呼吸数は16回/分、SPO2は98%（室内気）と正常範囲内である。聴診上、肺雑音は聴取されない。
呼吸機能検査は施行されておらず、評価が必要である。
胸部レントゲンでは明らかな異常所見を認めない。

・呼吸苦、息切れ、咳、痰
安静時および日常生活動作時に呼吸苦や息切れは見られない。咳や痰も認めない。

・喫煙歴
喫煙歴はなし。

・呼吸に関するアレルギー
呼吸器系に関連するアレルギーの既往はない。

総合的なアセスメント：
A氏は現在、呼吸状態は安定しており、呼吸器症状は認めない。疾患による肺病変の合併は確認されていないが、エリテマトーデスの活動性の評価と併せて定期的な呼吸状態のモニタリングが必要である。また、呼吸機能検査を実施し、疾患が呼吸機能に与える影響を評価することが望ましい。
現時点では、ヘンダーソンの看護理論における「正常に呼吸する」というニーズは充足されていると判断できる。ただし、34歳という年齢を考慮すると、今後の加齢に伴う呼吸機能の変化や、疾患の経過による呼吸状態の変化に留意が必要である。
継続的な呼吸状態のアセスメントと、疾患管理を通して呼吸機能を維持・向上させるための支援が求められる。

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2.適切に飲食する

〇自宅/療養環境での食事（水分含む）摂取量、摂取方法、嗜好品、アレルギー、身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐、吐気、血液データ（TP、Alb、Hb、TG）

適切に飲食するアセスメント

・食事と水分の摂取量と摂取方法
現在、A氏は全粥、軟菜食を1日3食摂取しており、食事形態は経過に合わせて徐々にアップしていく予定である。水分は1日1500ml以上を目標に摂取している。経口での摂取が可能であり、摂取方法に問題はない。

・食事に関するアレルギー
食事に関連するアレルギーの既往はない。

・身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル
A氏の身長は158cm、入院前の体重は52kg、現在の体重は48kgである。BMIは入院前19.2、現在17.7と低下しており、軽度の痩せ型である。
必要栄養量と身体活動レベルに関する情報は不足しており、評価が必要である。

・食欲、嚥下機能、口腔内の状態
入院前は疲れやすく食欲が低下気味だったが、現在は治療により症状が改善し、食欲は回復傾向にある。嚥下機能に問題はなく、口腔内の状態は良好である。

・嘔吐、吐気
嘔吐や吐気は認めない。

・血液データ（TP、Alb、Hb、TG）
総蛋白（TP）6.8g/dl、アルブミン（Alb）3.2g/dl、ヘモグロビン（Hb）10.8g/dlであり、軽度の低アルブミン血症と貧血が認められる。中性脂肪（TG）のデータはなく、評価が必要である。