ヘンダーソン_くも膜下出血_ リハビリ病棟転棟1週間目

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【今回の情報】

患者情報:
名前: A氏
年齢: 62歳
性別: 男性
身長: 170cm
体重: 65kg
BMI: 22.5
職業: 会社員
家族構成: 妻と二人暮らし
既往歴: 高血圧、脂質異常症
生活習慣: 喫煙 (20本/日、40年間)、飲酒 (ビール1本/日)
アレルギー: 特になし
診断名: くも膜下出血 (リハビリ病棟転棟1週間目)
介入日数: 転棟後7日目
現病歴:
A氏は、自宅で突然の激しい頭痛と嘔吐を訴え、救急搬送されました。CTにてくも膜下出血と診断され、緊急で開頭クリッピング術を施行しました。術後、集中治療室で管理され、全身状態が安定した後、一般病棟に移動しました。発症から2週間後、リハビリ病棟に転棟しました。転棟時、意識レベルはJCS I-2で、右片麻痺を認めました。言語理解は可能ですが、失語症により表出に困難があります。
現在の状態 (転棟後7日目):

意識レベル: JCS I-2 (時々、日付や場所に対する見当識障害あり)
バイタルサイン: 体温 36.5°C、脈拍 72回/分 (整)、血圧 130/80mmHg、呼吸数 16回/分、SpO2 98% (室内気)
運動機能:

右上下肢の麻痺あり (Brunnstrom stage 上肢III、手指II、下肢III)
筋力 (MMT): 右上肢2、右下肢2、左上下肢4
ベッド上での寝返りは自力で可能だが、起き上がりや移乗には介助を要する

感覚機能: 右側の表在感覚および深部感覚の鈍麻あり
言語機能:

失語症 (ブローカ失語)あり
言葉の理解は可能だが、表出に困難がある (発話は非流暢、単語の想起困難、文法の誤りあり)
読書は短い文章なら可能、書字は困難

認知機能:

HDS-R: 20点 (注意・計算、遅延再生で減点)
注意力の低下、記憶力の低下を認める
病識は一部あるが、時々混乱がみられる

ADL:

FIM: 運動項目 35点、認知項目 20点、合計 55点
食事は左手で自力摂取可能だが、準備や後片付けには介助を要する
更衣、整容、トイレ動作は全介助を要する
車いすへの移乗は中等度介助を要する

排泄:

尿意・便意はあるが、トイレ移動に介助を要する
時々尿失禁があり、オムツを使用している
便秘傾向あり (緩下剤を内服中)

皮膚:

仙骨部に発赤あり (ニトラジン軟膏を塗布中)
その他の部位に褥瘡なし

栄養:

経口摂取のみ、常食 (1600kcal/日)、水分は薄めのトロミ付き
体重は発症前より3kg減少

睡眠:

夜間の覚醒が多く、熟眠感に乏しい
日中の傾眠傾向あり

検査データ:

血液検査: WBC 6500/μL、Hb 11.5g/dL、Plt 18.0万/μL、ALB 3.2g/dL、その他特記事項なし
頭部CT: 脳室拡大なし、クリッピング部位に異常なし

リハビリ:

理学療法 (基本動作練習、起立・歩行練習、関節可動域練習) 1単位/日
作業療法 (上肢機能練習、ADL練習) 1単位/日
言語聴覚療法 (言語訓練、嚥下訓練) 1単位/日

薬剤:

アムロジピン 5mg 1錠/日 (高血圧)
プラバスタチン 10mg 1錠/日 (脂質異常症)
センノシド 12mg 1錠/日 (便秘)
ロキソプロフェン 60mg 頓用 (疼痛時)

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明:
くも膜下出血は、脳動脈瘤の破裂により、くも膜下腔に血液が流出する疾患である。急激な頭痛、意識障害、嘔吐などの症状を呈する。再出血や脳血管攣縮などの合併症のリスクがあり、迅速な対応が求められる。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン:
呼吸数は16回/分であり、SpO2は98% (室内気)で正常範囲内である。聴診上、肺雑音は聴取されない。胸部レントゲン上、異常所見は認められない。呼吸機能に関する詳細な情報は不足しており、さらなる情報収集が必要である。

呼吸苦、息切れ、咳、痰:
現在、呼吸苦や息切れの訴えはない。咳や痰の有無についての情報は不足しており、情報収集が必要である。

喫煙歴:
喫煙歴があり、1日20本を40年間継続していた。喫煙は呼吸機能に影響を及ぼす重要な因子である。

呼吸に関するアレルギー:
アレルギーに関する情報は提供されていないため、情報収集が必要である。

アセスメント:
A氏は62歳の男性であり、加齢に伴う呼吸機能の低下を考慮する必要がある。現在の呼吸状態は安定しており、呼吸数、SpO2は正常範囲内である。肺雑音や胸部レントゲン上の異常所見は認められない。しかし、長期の喫煙歴があり、呼吸機能への影響が懸念される。呼吸機能検査や喀痰の有無など、さらなる情報収集が必要である。現時点では、呼吸に関するニーズは充足されていると判断できるが、喫煙の影響や加齢変化を考慮し、継続的なモニタリングが重要である。