ヘンダーソン_骨折_ギプス固定中

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【今回の情報】

【個人情報】
性別：男性
年齢：68歳
身長：170cm
体重：75kg（入院前）、72kg（現在）
家族構成：妻（65歳）と二人暮らし。長男（40歳）は隣県に在住。
職業：定年退職後、週3回程度シルバー人材センターで働いていた。
性格：几帳面で社交的。趣味のゴルフを通じて友人が多い。
【生活習慣】
飲酒：機会飲酒（週1-2回、ビール350ml程度）
喫煙：20本/日を40年間継続していたが、5年前に禁煙。
趣味：ゴルフ（月2回程度）、園芸
【日常生活機能】
（入院前）
食事：自立。3食規則正しく摂取。
水分摂取：1日1.5L程度。
嚥下力：問題なし。
認知機能：年相応。物忘れの自覚はあるが、日常生活に支障なし。
睡眠：就寝22時、起床6時。熟睡感あり。
服薬状況：高血圧の薬を自己管理で内服。
コミュニケーション：良好。
排泄：自立。
移動：自立。杖なしで歩行可能。
入浴：自立。
着脱：自立。
（現在）
食事：ベッド上で自力摂取。食欲低下あり。
水分摂取：看護師の促しで1日1L程度。
嚥下力：変化なし。
認知機能：入院による環境の変化で一時的に混乱がみられたが、現在は落ち着いている。
睡眠：入眠困難、中途覚醒あり。
服薬状況：看護師管理下で内服。
コミュニケーション：疼痛による不機嫌さあり。
排泄：ベッド上でポータブルトイレを使用。
移動：ベッド上安静。
入浴：清拭対応。
着脱：上半身は自立、下半身は一部介助。
【アレルギー・信仰】
アレルギー：なし
信仰：特になし
【入院経緯】
令和6年8月15日、自宅の庭で園芸作業中に転倒。右大腿骨頚部を骨折し、救急搬送された。同日、ヘンダーソン型人工骨頭置換術を施行。術後、ギプス固定となり、現在リハビリテーション中である。
【治療経過】
手術日：令和6年8月15日
術後1日目：疼痛管理、安静度の指導
術後3日目：ドレーン抜去、創部処置
術後5日目：リハビリテーション開始（ベッド上での関節可動域訓練）
術後7日目：車椅子への移乗訓練開始
術後10日目：歩行器を使用した歩行訓練開始
現在（術後14日目）：ギプス固定中、歩行訓練継続中
【バイタルサイン】
入院時：体温37.8℃、脈拍92回/分、血圧158/92mmHg、呼吸数20回/分、SpO2 98%（室内気）
入院中（術後3日目）：体温36.7℃、脈拍78回/分、血圧142/86mmHg、呼吸数18回/分、SpO2 97%（室内気）
現在：体温36.5℃、脈拍72回/分、血圧132/78mmHg、呼吸数16回/分、SpO2 99%（室内気）
【内服薬】
・アムロジピン5mg 1錠 1日1回 朝食後
・ロキソプロフェン60mg 1錠 疼痛時
・センノシド12mg 1錠 就寝前（便秘時）
【採血データ】（術後7日目）
WBC: 8,200/μL
RBC: 398万/μL
Hb: 11.2g/dL
Ht: 33.6%
Plt: 22.5万/μL
CRP: 0.8mg/dL
Na: 139mEq/L
K: 4.1mEq/L
Cl: 103mEq/L
BUN: 18mg/dL
Cr: 0.9mg/dL
AST: 22U/L
ALT: 18U/L
【現在の介入日】令和6年8月29日（術後14日目）
A氏は術後の経過は概ね良好であるが、安静による筋力低下や疼痛に対する不安が強い。リハビリテーションに対しては積極的だが、「このまま歩けなくなるんじゃないか」という不安を頻繁に口にする。妻は毎日面会に来ており、「早く家に帰れるようになってほしい」と話している。長男も週末に面会に来て、両親の今後の生活について相談したいと申し出ている。
看護師に対しては、「痛みが怖くてなかなか思うように動けない」と訴えることが多い。また、夜間に「眠れない」と訴えることもある。食事量は徐々に改善しているが、まだ全量摂取には至っていない。
理学療法士からは、「痛みに対する恐怖心が強いため、慎重にリハビリを進めている。徐々に自信がついてきているが、さらなる励ましと支援が必要」との報告がある。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明
A氏は右大腿骨頚部骨折に対してヘンダーソン型人工骨頭置換術を受けた。この骨折は高齢者に多く見られ、A氏の場合も68歳という年齢を考慮すると、骨密度の低下が関与している可能性が高い。大腿骨頚部骨折は歩行困難や長期臥床のリスクを伴い、それによる廃用症候群や深部静脈血栓症、肺塞栓症などの合併症リスクが高まる。ヘンダーソン型人工骨頭置換術は早期離床と機能回復を目指す治療法であるが、手術侵襲による呼吸機能への影響や、術後の疼痛による呼吸抑制なども考慮する必要がある。術後のリハビリテーションは運動機能の回復だけでなく、呼吸器合併症の予防という観点からも極めて重要である。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
A氏の現在の呼吸数は16回/分であり、成人の正常範囲内である。この呼吸数は安静時のものと推測されるが、活動時や睡眠時の変動についても評価が必要である。SpO2は99%（室内気）と良好な値を示しており、現時点では酸素化が十分に保たれていることを示唆しているが、この値も安静時のものであり、リハビリテーション中や夜間睡眠時の変動を確認する必要がある。肺雑音については情報が不足しているため、聴診により両肺野の呼吸音の左右差、副雑音の有無を確認する必要がある。特に、長期臥床による背側の無気肺や、痰の貯留による湿性ラ音の有無に注意を払うべきである。呼吸機能検査の結果が示されていないため、1秒量や肺活量などの客観的指標を確認する必要がある。長期喫煙歴を考慮すると、閉塞性換気障害の有無を評価することが重要である。胸部レントゲンについても情報が不足しているため、術前後の所見を比較し、肺野の透過性、心拡大の有無、肋骨横隔膜角の鋭角度、肺うっ血の所見などを確認する必要がある。また、無気肺や肺炎の早期発見のため、定期的なフォローアップが重要である。

呼吸苦、息切れ、咳、痰
A氏の現在の呼吸状態に関する具体的な訴えは記載されていないが、これは重要な評価項目である。安静時、体動時、リハビリテーション中の呼吸苦や息切れの有無とその程度を評価する必要がある。咳嗽の有無、頻度、性状、痰の量、性状、色調についても詳細な情報収集が必要である。特に、長期臥床による痰の貯留リスクを考慮し、効果的な排痰が行えているかを評価する。また、夜間の咳嗽の有無も睡眠の質に影響を与える可能性があるため、確認が必要である。呼吸パターンについても観察が必要で、胸式呼吸か腹式呼吸か、呼吸の深さ、リズムの規則性なども評価すべきである。さらに、会話時の息切れの有無や、食事摂取時の呼吸状態の変化なども重要な情報となる。

喫煙歴
A氏は20本/日を40年間継続していたが、5年前に禁煙している。この長期にわたる大量喫煙歴は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）発症の高リスク因子となる。A氏の喫煙量と期間は、COPD診断の目安を大きく超えており、肺機能への影響は避けられないと考えられる。禁煙後5年が経過しているが、COPDの進行抑制効果はあるものの、既に生じた肺機能低下の完全な回復は難しい。しかし、禁煙継続により、呼吸器症状の改善や急性増悪のリスク低下が期待できる。また、喫煙による全身への影響として、動脈硬化や末梢循環障害のリスクも高まっている可能性がある。これらは、骨折の治癒過程や術後の回復にも影響を与える可能性があるため、総合的な評価が必要である。