ヘンダーソン_脳性麻痺_成人期ADL維持期

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【今回の情報】

A氏は35歳の男性で、出生時に低酸素性虚血性脳症により脳性麻痺（痙直型両麻痺）と診断されました。身長165cm、体重55kgで、BMIは20.2です。幼少期からリハビリテーションを継続しており、20代後半からADL維持期に入り、現在も機能維持を目的としたリハビリを継続中です。

職業は在宅でのデータ入力業務をパートタイムで行っています。ADLについては、室内では両松葉杖を使用して自立して移動できますが、屋外では車椅子を自走しています。食事は特殊な器具を使用して自立しており、排泄に関しては排尿は尿器を使用して自立、排便はトイレへの移乗時に一部介助が必要です。入浴は浴槽への出入りで一部介助が必要で、更衣は時間がかかりますが自立しています。コミュニケーションについては、言語理解は良好ですが、発語はやや不明瞭ながらも意思疎通は可能です。

A氏は両親（父62歳、母60歳）と同居しており、バリアフリー設計のマンション1階に居住しています。社会資源の利用状況としては、障害者手帳1級を所持しており、週2回の訪問リハビリテーションと週3回のホームヘルパー（主に入浴介助）を利用しています。

最近の主訴としては、腰痛の増強により長時間の座位保持が困難になってきていること、上肢の痙縮が進行しデスクワークの効率が低下していること、そして将来の両親の高齢化に伴う介護力低下への不安が挙げられます。これらの問題に対して、腰痛軽減のための姿勢指導とストレッチ方法の指導、上肢機能維持・改善のための作業療法の強化、自立支援と将来の生活設計に関する相談支援が治療・ケア方針として立てられています。

最新の採血データでは、赤血球数が420 × 10⁴/μL、ヘモグロビンが13.2 g/dL、ヘマトクリットが39.5%と、軽度の貧血傾向が示唆されています。白血球数は6,800 /μL、血小板数は23.5 × 10⁴/μLと正常範囲内です。肝機能検査ではASTが25 U/L、ALTが22 U/L、γ-GTPが30 U/Lと正常範囲内でした。脂質代謝に関しては、総コレステロールが185 mg/dL、中性脂肪が120 mg/dL、HDLコレステロールが55 mg/dL、LDLコレステロールが110 mg/dLと、いずれも正常範囲内でした。血糖コントロールも良好で、空腹時血糖が95 mg/dL、HbA1cが5.6%でした。アルブミン値は3.8 g/dLと基準値の下限であり、栄養状態にやや注意が必要かもしれません。

総合的に見て、A氏は脳性麻痺による身体機能の制限はありますが、適切な支援と自己管理により、比較的安定した日常生活を送っています。しかし、最近の腰痛や上肢の痙縮の進行、将来の生活への不安など、新たな課題も出てきており、これらに対する継続的なサポートと対策が必要です。また、軽度の貧血傾向と栄養状態にも注意を払い、定期的な検査と適切な栄養指導が望まれます。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明
A氏は出生時の低酸素性虚血性脳症により脳性麻痺（痙直型両麻痺）と診断されている。脳性麻痺は中枢神経系の非進行性疾患であり、運動障害を主徴とするが、呼吸機能にも影響を及ぼす可能性がある。特に痙直型両麻痺では、四肢の筋緊張が異常に亢進しており、これが胸郭の可動性を制限し、呼吸機能に影響を与える可能性がある。また、姿勢保持の困難さや長期の車椅子使用により、呼吸筋の廃用性萎縮や胸郭の変形が生じる可能性もある。これらの要因が複合的に作用し、A氏の呼吸機能に影響を与えている可能性が高い。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
これらの具体的な情報は提供されていないため、詳細な情報収集が必要である。脳性麻痺患者では呼吸筋の協調性が低下している可能性があるため、安静時及び軽労作時の呼吸数を測定し、頻呼吸や異常な呼吸パターンがないか確認する必要がある。また、酸素飽和度（SPO2）を測定し、低酸素血症の有無を確認することが重要である。特に長時間の座位保持後や夜間睡眠時の値に注意を払う必要がある。聴診により、喘鳴や捻髪音などの異常呼吸音の有無を確認し、特に背部下部や側胸部の聴診を丁寧に行い、無気肺や痰の貯留がないか確認することが求められる。可能であれば肺機能検査を実施し、肺活量（VC）、1秒量（FEV1）、最大呼気流量（PEF）などを測定する。脳性麻痺患者では拘束性換気障害のパターンを示すことが多いため、特に注意して評価する必要がある。胸部レントゲンでは、胸郭の変形、横隔膜の位置、肺野の透過性、心陰影の大きさなどを確認し、特に脊柱側彎や胸郭変形による肺の圧迫がないか注意深く観察する必要がある。現時点では、これらの情報が不足しているため、正確な呼吸機能の評価ができない。したがって、これらの検査と観察を速やかに実施する必要がある。

呼吸苦、息切れ、咳、痰
これらの症状に関する具体的な情報は提供されていないため、詳細な情報収集が必要である。日常生活のどのような場面で呼吸苦を感じるか、その程度はどうかを確認する必要がある。例えば、安静時、軽労作時、入浴時などの状況での呼吸苦の有無や程度を評価することが重要である。息切れについては、その頻度や状況、息切れによる日常生活への影響の程度を把握する必要がある。咳に関しては、その性状（乾性か湿性か）、頻度、時間帯（夜間に多いかなど）、咳による睡眠への影響を評価することが重要である。痰については、その量、性状（粘稠度、色、臭い）、喀出の容易さを確認する必要がある。特に脳性麻痺患者では、筋緊張の異常や姿勢の問題により、効果的な咳嗽が困難な場合が多いため、痰の喀出能力を詳細に評価し、必要に応じて適切な排痰援助を検討する必要がある。

喫煙歴
喫煙歴に関する情報は提供されていない。A氏の呼吸機能を正確に評価し、適切な呼吸ケアを提供するためには、現在の喫煙状況、過去の喫煙歴、受動喫煙の状況などについて情報収集が必要である。現在の喫煙状況として、喫煙者か非喫煙者かを確認し、喫煙経験がある場合は、喫煙期間と1日の喫煙本数を把握することが重要である。また、同居家族や職場環境における受動喫煙の有無についても確認する必要がある。喫煙は呼吸機能に直接的な影響を与えるため、これらの情報は重要である。特に脳性麻痺患者では、既存の呼吸機能の制限に喫煙による影響が加わることで、より深刻な呼吸器症状を引き起こす可能性があるため、慎重な評価が求められる。

呼吸に関するアレルギー
呼吸に関するアレルギーについての情報は提供されていない。気管支喘息の既往や現在の症状の有無、アレルギー性鼻炎の有無とその程度、特定のアレルゲン（ダニ、花粉、ペットの毛など）に対する過敏反応の有無について情報収集が必要である。また、アレルギー症状が呼吸機能に与える影響（例：鼻閉による口呼吸の増加など）についても評価する必要がある。これらのアレルギー情報は、A氏の呼吸機能を総合的に評価し、適切な環境調整や治療計画を立てる上で重要である。

総合的なアセスメント
A氏は脳性麻痺（痙直型両麻痺）を有しており、この疾患自体が呼吸機能に影響を与える可能性がある。特に、筋緊張の異常や姿勢の問題、長期の車椅子使用による呼吸筋の廃用性萎縮などが懸念される。しかし、現時点では呼吸機能に関する具体的な情報が不足しているため、詳細な評価が困難である。呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能検査、胸部レントゲンなどの客観的データ収集が必要である。また、呼吸苦や息切れ、咳、痰の性状など、主観的症状についても詳細な聞き取りが求められる。さらに、喫煙歴や呼吸器系アレルギーの有無についても情報収集が必要である。A氏は35歳であり、加齢による呼吸機能の低下はまだ顕著ではないと考えられるが、脳性麻痺による長期的な身体機能の制限が呼吸機能に与える影響を考慮する必要がある。現時点では、正常に呼吸するというニーズが充足されているか未充足であるかの判断は困難であり、更なる情報収集と評価が必要である。これらの情報を総合的に評価することで、A氏の呼吸機能の現状を正確に把握し、適切な看護計画を立案することが可能となる。

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2.適切に飲食する

〇自宅/療養環境での食事（水分含む）摂取量、摂取方法、嗜好品、アレルギー、身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐、吐気、血液データ（TP、Alb、Hb、TG）

食事と水分の摂取量と摂取方法
A氏の食事摂取に関しては、特殊な器具を使用して自立しているという情報が提供されている。この点から、A氏は一定の食事摂取能力を維持していると考えられる。しかし、具体的な食事量や内容、水分摂取量については情報が不足している。1日の食事回数、各食事の量、主な食品群の摂取状況、水分摂取量とその内訳（飲料の種類など）について詳細な情報収集が必要である。また、特殊な器具の具体的な種類や使用方法についても確認が必要である。これらの情報は、A氏の栄養状態を評価し、適切な栄養摂取を確保するために重要である。

食事に関するアレルギー
A氏の食事に関するアレルギーについての情報は提供されていない。食物アレルギーの有無、アレルゲンとなる食品の種類、アレルギー症状の程度と頻度について詳細な情報収集が必要である。食物アレルギーは栄養摂取に大きく影響を与える可能性があるため、この情報は適切な食事計画を立てる上で重要である。

身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル
A氏の身長は165cm、体重は55kg、BMIは20.2であることが報告されている。BMIは正常範囲内であるが、やや低めの値である。必要栄養量については具体的な情報が提供されていないため、A氏の年齢、性別、身体活動レベルを考慮した計算が必要である。身体活動レベルに関しては、在宅でのデータ入力業務をパートタイムで行っていること、室内では両松葉杖を使用して自立して移動できること、屋外では車椅子を自走していることが報告されている。これらの情報から、A氏の身体活動レベルは低から中程度と推測されるが、より詳細な日常生活動作（ADL）の評価が必要である。必要栄養量の算出と現在の摂取量との比較を行い、適切な栄養摂取が行われているか評価する必要がある。

食欲、嚥下機能、口腔内の状態
A氏の食欲、嚥下機能、口腔内の状態に関する具体的な情報は提供されていない。食欲の程度、嗜好の変化、嚥下時の違和感や困難さの有無、口腔内の痛みや違和感、歯の状態などについて詳細な情報収集が必要である。特に脳性麻痺患者では、筋緊張の異常により嚥下機能に影響が出る可能性があるため、慎重な評価が求められる。また、口腔ケアの状況や、義歯の使用有無とその適合状態についても確認が必要である。

嘔吐、吐気
A氏の嘔吐や吐気に関する情報は提供されていない。嘔吐や吐気の有無、頻度、程度、発生のタイミング（食事との関連など）について詳細な情報収集が必要である。これらの症状は栄養摂取に直接影響を与えるため、適切な評価と対応が求められる。

血液データ（TP、Alb、Hb、TG）
A氏の血液データについては、ヘモグロビン（Hb）が13.2 g/dLと報告されており、軽度の貧血傾向が示唆されている。アルブミン（Alb）値は3.8 g/dLと基準値の下限であり、栄養状態にやや注意が必要である可能性がある。総タンパク（TP）と中性脂肪（TG）に関しては具体的な値が提供されていないため、情報収集が必要である。TGについては、120 mg/dLと報告されており、正常範囲内である。これらの血液データは、A氏の栄養状態を評価する上で重要な指標となるため、定期的な検査と経過観察が必要である。

総合的なアセスメント
A氏は35歳の脳性麻痺（痙直型両麻痺）患者であり、食事摂取に関しては特殊な器具を使用して自立している。BMIは20.2と正常範囲内だが、やや低めである。血液データではヘモグロビンとアルブミン値がやや低値を示しており、軽度の貧血傾向と栄養状態の低下が示唆される。しかし、食事と水分の具体的な摂取量、食事に関するアレルギー、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐や吐気の有無など、重要な情報が不足している。これらの情報を収集し、総合的に評価することが必要である。

加齢変化については、A氏は35歳であり、加齢による顕著な影響はまだ見られないと考えられるが、脳性麻痺による長期的な身体機能の制限が栄養摂取に与える影響を考慮する必要がある。特に、筋緊張の異常や姿勢の問題が嚥下機能や消化機能に影響を与える可能性がある。

現時点では、「適切に飲食する」というニーズが充足されているか未充足であるかの判断は困難である。特殊な器具を使用して自立して食事摂取ができているという点ではニーズが部分的に充足されていると考えられるが、栄養状態のより詳細な評価が必要である。アルブミン値やヘモグロビン値の低下傾向は、栄養摂取が最適でない可能性を示唆している。

今後の課題としては、詳細な栄養アセスメントを行い、A氏の必要栄養量を算出し、現在の摂取量との比較を行うことが挙げられる。また、嚥下機能の詳細な評価や、食事摂取に関する困難さの有無を確認し、必要に応じて栄養指導や摂食嚥下リハビリテーションを検討する必要がある。さらに、定期的な血液検査と栄養状態の評価を行い、栄養状態の改善や維持を図ることが重要である。

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3.排泄

〇排泄回数、性状、量、尿意、便意、発汗、in-outバランス、食事、水分摂取状況、麻痺の有無、腹部膨満、腸蠕動音、血液データ（BUN、Cr、GFR）

排便回数と量と性状、排尿回数と量と性状、発汗
A氏の排泄状況に関しては、排尿は尿器を使用して自立しており、排便はトイレへの移乗時に一部介助が必要であるという情報が提供されている。しかし、具体的な排便回数、量、性状、排尿回数、量、性状に関する詳細な情報は不足している。これらの情報は排泄機能を評価する上で重要であるため、詳細な情報収集が必要である。特に、脳性麻痺患者では排泄機能に影響が出る可能性があるため、排便困難や尿失禁の有無、頻度なども確認する必要がある。また、発汗に関する情報も提供されていないため、発汗の程度や異常な発汗の有無についても確認が必要である。

in-outバランス
A氏のin-outバランスに関する具体的な情報は提供されていない。適切な水分バランスを評価するために、1日の飲水量、尿量、不感蒸泄量の推定、その他の水分損失（下痢や嘔吐がある場合）などの情報収集が必要である。脳性麻痺患者では、運動機能の制限により水分摂取が不十分になる可能性や、筋緊張の異常による発汗増加の可能性があるため、特に注意深い観察が求められる。

排泄に関連した食事、水分摂取状況
A氏の排泄に関連した食事や水分摂取状況についての具体的な情報は提供されていない。便秘や下痢の予防、適切な尿量の維持のためには、十分な水分摂取と食物繊維の摂取が重要である。A氏の1日の水分摂取量、食物繊維の摂取状況、排泄に影響を与える可能性のある食品（乳製品、カフェインなど）の摂取状況について詳細な情報収集が必要である。

麻痺の有無
A氏は脳性麻痺（痙直型両麻痺）と診断されており、四肢に麻痺があることが確認されている。この麻痺が排泄機能にどのような影響を与えているか、具体的には排尿・排便時の姿勢保持の困難さ、トイレへの移動の制限、排泄筋のコントロールの困難さなどについて詳細な評価が必要である。

腹部膨満、腸蠕動音
A氏の腹部膨満や腸蠕動音に関する情報は提供されていない。これらは消化器系の機能を評価する上で重要な指標であるため、詳細な情報収集が必要である。腹部の視診、触診、聴診を行い、腹部膨満の有無、程度、腸蠕動音の頻度、性状などを評価する必要がある。特に脳性麻痺患者では、姿勢の問題や運動機能の制限により腸管運動に影響が出る可能性があるため、注意深い観察が求められる。