ヘンダーソン_肺炎_酸素吸入中

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それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

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【今回の情報】

【個人情報】
性別：男性
年齢：72歳
身長：165cm
体重：62kg（入院前）、58kg（現在）
家族構成：妻（70歳）と二人暮らし。長男家族は近隣に在住。
職業：元会社員（5年前に定年退職）
性格：几帳面で社交的。家族思い。
【生活習慣】
飲酒：機会飲酒（週1-2回、ビール350ml程度）
喫煙：20本/日×52年（入院を機に禁煙）
趣味：ガーデニング、孫との散歩
【日常生活機能】
＜入院前＞
食事：自立。3食規則正しく摂取。
水分摂取：1日1.5L程度。
嚥下力：問題なし。
認知機能：年相応。物忘れの自覚あり。
睡眠：6-7時間/日。時々夜間覚醒あり。
服薬状況：自己管理。規則正しく服用。
コミュニケーション：良好。
排泄：自立。
移動：自立。杖なしで歩行可能。
入浴：自立。
着脱：自立。
＜現在＞
食事：全粥食。7割程度摂取。
水分摂取：1日1L程度。看護師の声かけが必要。
嚥下力：むせ込みあり。とろみ剤使用。
認知機能：せん妄あり。夜間に「家に帰りたい」と訴える。
睡眠：不眠傾向。2-3時間おきに覚醒。
服薬状況：看護師管理。
コミュニケーション：呼吸困難感のため会話に制限あり。
排泄：ポータブルトイレ使用。見守り必要。
移動：介助歩行。酸素ボンベ携行。
入浴：清拭対応。
着脱：一部介助。
【アレルギー・信仰】
アレルギー：なし
信仰：特になし
【入院経緯】
発症2日前から37.5℃の発熱と咳嗽あり。自宅療養していたが、呼吸困難感が増強し、SpO2 88%（室内気）まで低下したため救急要請。胸部X線検査にて右下肺野に浸潤影を認め、肺炎の診断で緊急入院となった。
【治療経過】
現在の介入日：入院後14日目
第1病日：酸素療法（経鼻カニューレ 3L/分）開始。抗菌薬（CTRX 2g/日）投与開始。
第3病日：呼吸状態改善せず、酸素 5L/分に増量。
第5病日：胸部X線検査にて浸潤影の拡大を認める。抗菌薬をMEPM 1g×3回/日に変更。
第7病日：38.5℃の発熱あり。喀痰培養にてMRSA検出。VCM追加。
第10病日：解熱傾向。酸素 3L/分に減量可能。
第12病日：リハビリテーション開始。端座位訓練から開始。
第14病日（現在）：酸素 2L/分。歩行訓練開始。せん妄症状持続。
【バイタルサイン】
＜入院時＞
体温：38.7℃、脈拍：110回/分、呼吸数：28回/分、血圧：145/85mmHg、SpO2：88%（室内気）
＜入院中（第7病日）＞
体温：38.5℃、脈拍：100回/分、呼吸数：24回/分、血圧：138/80mmHg、SpO2：94%（酸素5L/分）
＜現在（第14病日）＞
体温：36.8℃、脈拍：82回/分、呼吸数：20回/分、血圧：132/78mmHg、SpO2：96%（酸素2L/分）
【内服薬】
・アムロジピン 5mg 1回/日
・アトルバスタチン 10mg 1回/日
・ファモチジン 20mg 2回/日
・ブロチゾラム 0.25mg 1回/日（不眠時）
【採血データ】
＜入院時＞
WBC：15,200/μL、CRP：18.5mg/dL、Alb：3.2g/dL
＜現在（第14病日）＞
WBC：8,500/μL、CRP：2.3mg/dL、Alb：3.0g/dL
【患者・家族の言動】
患者：「息苦しくて辛いです。早く良くなりたい。」（入院時）
「夜になると寝付けなくて。家に帰りたいんだけど。」（現在）
妻：「主人の様子が変わってしまって心配です。早く元気になってほしいです。」
長男：「父の回復を祈っています。できる限り面会に来るようにします。」

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明：本患者は細菌性肺炎に罹患している。肺炎は肺胞の炎症を特徴とする感染症であり、本症例では右下肺野に浸潤影が認められている。高齢者においては、免疫機能の低下や基礎疾患の存在により、重症化のリスクが高いことに留意する必要がある。本患者の場合、72歳という年齢に加え、長期の喫煙歴があることから、肺の防御機能が低下している可能性が高い。また、入院中にMRSAが検出されたことから、抗菌薬耐性菌による二次感染のリスクも考慮する必要がある。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン：現在の呼吸数は20回/分であり、正常範囲内である。しかし、入院時の28回/分と比較すると、呼吸状態の改善が見られる。この改善は抗菌薬治療の効果と考えられるが、依然として安静時でも酸素投与が必要な状態である。SpO2は96%（酸素2L/分投与下）であり、酸素化は改善傾向にある。ただし、この値は安静時のものであり、体動時や睡眠時の変動について評価する必要がある。肺雑音に関する具体的な情報は提供されていないが、右下肺野の浸潤影を考慮すると、同部位での呼吸音の減弱や湿性ラ音の可能性がある。特に、深呼吸時や咳嗽後の聴診所見を詳細に評価し、記録する必要がある。呼吸機能検査のデータは提供されていないため、詳細な評価は困難である。しかし、長期喫煙歴を考慮すると、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の合併の可能性があり、1秒量や1秒率の低下が予想される。回復期に入った段階で、呼吸機能検査の実施を検討する必要がある。胸部レントゲンでは、入院時に右下肺野に浸潤影が認められ、第5病日には拡大が確認されている。現在の胸部レントゲン所見については情報がないため、再評価が必要である。特に、浸潤影の範囲の変化、胸水の有無、心拡大の有無などについて詳細に評価する必要がある。

呼吸苦、息切れ、咳、痰：入院時には呼吸困難感の訴えがあった。現在のコミュニケーションに制限があることから、呼吸困難感が持続している可能性がある。呼吸困難感の程度をmMRC（modified Medical Research Council）呼吸困難スケールなどを用いて定期的に評価し、記録する必要がある。また、体位による呼吸困難感の変化や、日内変動についても詳細に観察する必要がある。咳嗽については入院前からの症状であったが、現在の状況は不明である。咳嗽の頻度、性状（乾性か湿性か）、時間帯、誘因などについて詳細に評価し、記録する必要がある。喀痰に関しては、第7病日の培養でMRSAが検出されているが、現在の喀痰の性状や量については情報がない。喀痰の量、色、粘稠度、血痰の有無などを詳細に観察し、記録する必要がある。また、喀出能力についても評価し、必要に応じて吸引や排痰援助を検討する。

喫煙歴：患者は20本/日×52年の重度喫煙歴があり、入院を機に禁煙している。これは100pack-yearsを超える極めて重度の喫煙歴である。長期の喫煙により、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の合併や肺の器質的変化が生じている可能性が高い。具体的には、気道の炎症、粘液分泌の増加、気道平滑筋の肥厚、肺胞の破壊（肺気腫）などが予想される。これらの要因が現在の呼吸機能に影響を及ぼしている可能性を考慮する必要がある。また、突然の禁煙によるニコチン離脱症状が、せん妄症状に影響を与えている可能性も考慮する必要がある。

呼吸に関するアレルギー：提供された情報では、呼吸に関するアレルギーは特に記載されていない。しかし、高齢者においては潜在的なアレルギーの可能性も考慮し、呼吸器症状の変化や治療に対する反応を注意深く観察する必要がある。特に、新たに使用された薬剤（抗菌薬など）に対するアレルギー反応の可能性に注意を払う必要がある。また、環境アレルゲン（ハウスダスト、花粉など）に対する反応性についても評価し、必要に応じて環境調整を行う。

総合的なアセスメント：本患者は、細菌性肺炎により入院加療中の72歳男性である。入院後14日目の現在、酸素需要は減少し（2L/分）、呼吸状態は改善傾向にある。しかし、依然として酸素療法を必要とし、会話に制限があることから、呼吸機能の完全な回復には至っていない。100pack-yearsを超える長期の喫煙歴による肺の器質的変化が、現在の呼吸機能に大きな影響を及ぼしている可能性が高い。COPDの合併が強く疑われ、これが肺炎の重症化や回復の遅延に寄与している可能性がある。

SpO2は96%と維持されているが、労作時の変動や夜間の低下について評価が必要である。特に、夜間の低酸素血症がせん妄症状の誘因となっている可能性があり、継続的なモニタリングが重要である。また、せん妄症状が持続していることから、呼吸状態と意識状態の関連性についても注意深い観察が求められる。

喀痰の管理や呼吸リハビリテーションの継続が重要であり、患者の疲労度や呼吸困難感を考慮しながら、段階的に活動量を増やしていく必要がある。特に、COPDの可能性を考慮し、呼吸筋ストレッチや腹式呼吸訓練などを含めた包括的な呼吸リハビリテーションプログラムの導入を検討する。

栄養状態の改善や水分摂取の促進も、呼吸機能の回復に寄与する要因として重要である。現在の体重減少（4kg）は著明であり、低栄養状態が呼吸筋の機能低下を招いている可能性がある。高蛋白、高カロリーの食事提供と、必要に応じて経腸栄養剤の使用を検討する。

家族の支援を得ながら、患者の不安や焦りに対する精神的サポートも並行して行うことが、呼吸機能の改善と全身状態の回復に繋がると考えられる。特に、長年の喫煙習慣からの突然の離脱に伴う精神的ストレスにも配慮が必要である。

また、退院後の生活を見据えた指導も重要である。禁煙の継続、定期的な呼吸機能評価、予防接種（インフルエンザ、肺炎球菌）の重要性について、患者と家族に対して丁寧に説明し、理解を得る必要がある。

以上の総合的な評価に基づき、多職種チームによる包括的なケアプランを立案し、実施していくことが求められる。

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2.適切に飲食する