オレム_胃切除後ダンピング症候群_食事指導が必要な状況

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【今回の情報】

S情報：
A氏「胃を切除したせいで、食事の後にめまいや動悸が起こるようになってしまった。食事制限をしているが、なかなかうまくいかない。」
A氏の妻「主人は食べることが好きなので、食事制限が辛そうです。どうしたら良いのでしょうか。」

O情報：
・氏名：A氏、男性、65歳、身長170cm、体重60kg。妻と2人暮らし。定年退職後は趣味の釣りを楽しんでいる。几帳面な性格。
・飲酒は付き合い程度。喫煙は20本/日を40年間続けていたが、胃がんの診断後に禁煙した。
・入院前は1日3食普通食を摂取していた。現在は胃切除後のため、1日6回の少量分食となっている。水分は1日1500ml摂取。嚥下力は問題なし。
・認知機能に問題なし。
・入院前は夜間トイレに1回起きる程度だったが、現在は2-3回起きるようになった。日中は傾眠傾向。
・服薬は自己管理可能。
・コミュニケーションに問題なし。
・排尿は昼夜ともにあり。排便は1日1回。
・入院前はADL自立。現在は点滴スタンドを押歩行器代わりにしているが、病棟内を自力で歩行できる。
・アレルギーなし。信仰なし。
・1ヶ月前に胃がんと診断され、開腹胃切除術を受けるために入院した。
・胃切除術は成功し、術後経過は良好。しかし、術後5日目頃からダンピング症状が出現し、食事摂取量が低下している。
・バイタルサイン
　入院時：体温36.5℃、脈拍80回/分、血圧130/80mmHg、呼吸数16回/分、SPO2 98%
　入院中：体温37.2℃、脈拍100回/分、血圧100/60mmHg、呼吸数20回/分、SPO2 96%
　現在：体温36.8℃、脈拍90回/分、血圧110/70mmHg、呼吸数18回/分、SPO2 97%
・内服薬
　ランソプラゾール1錠、朝食後
　ドンペリドン3錠、毎食後
・採血データ
　総蛋白6.5g/dl、アルブミン3.0g/dl、BUN18mg/dl、GFR60ml/分、K4.0mEq/L、Na138mEq/L、Hb10.5g/dl、WBC6500/μL、AST25U/L、ALT30U/L、LDH180U/L、ALP200U/L、γ-GTP30U/L、CK120U/L、HbA1c5.8%、CRP1.5mg/dl
・既往歴：高血圧（60歳～）、糖尿病（62歳～）

現在の介入日：術後10日目

入院経緯と治療経過：
X年4月上旬に心窩部痛と食欲低下が出現したため、近医を受診した。上部消化管内視鏡検査の結果、胃体中部小弯側に2型の腫瘍性病変を認め、生検にて胃癌（adenocarcinoma、tub1）と診断された。CTでは明らかなリンパ節転移や遠隔転移を認めなかった。
手術目的にてX年4月下旬に当院に入院となった。入院時の血液検査ではCEA、CA19-9の軽度上昇を認める以外に特記すべき異常所見はなかった。全身状態は良好であり、X年5月上旬に開腹幽門側胃切除術、D2郭清、Billroth-I法再建を施行した。
術中所見では、腫瘍は漿膜下層までの浸潤を認めたが、明らかな他臓器浸潤はなく、腹水や腹膜播種も認めなかった。術後病理診断はpT2N0M0、pStage IBであった。
術後経過は良好で、術後1日目に飲水、2日目から流動食を開始した。しかし、術後5日目の昼食摂取後より、食事摂取の約30分後に悪心、冷や汗、動悸、めまいなどのダンピング症状が出現するようになった。
上部消化管造影検査では縫合不全や通過障害を認めず、ダンピング症候群と診断した。食事は1日6回の少量分食とし、内服薬でドンペリドンを処方したが、症状の改善には乏しく、十分な食事摂取が難しい状態が続いている。
術後10日目の現在も、ダンピング症状が持続しており、栄養状態の改善が進んでいない。今後はさらなる食事形態の工夫や、在宅での食事指導などを行っていく必要がある。

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【アセスメント】

普遍的セルフケア要件

１．空気を十分とり入れること

A氏は40年間、1日20本の喫煙を続けていたという長期の喫煙歴がある。この多量の喫煙は、気道の炎症や狭窄、肺胞の破壊などを引き起こし、A氏の呼吸機能に大きな影響を与えている可能性が高い。また、胃がんの診断後に禁煙したとのことだが、長年の喫煙による呼吸機能への影響は残存していると考えられる。

加えて、A氏は胃切除後であるため、腹痛や腹部膨満感などの消化器症状が深呼吸を制限している可能性がある。術後の疼痛も深呼吸を困難にしている要因かもしれない。これらの問題により、A氏は現在、十分な酸素摂取が行えていない状態にあると考えられる。さらに、臥床がちになることで、無気肺や肺炎のリスクが高まっている。

将来的には、喫煙の影響によりCOPDを発症するリスクが高い。また、胃切除後の体重減少に伴う呼吸筋の減弱や、ダンピング症候群による消化器症状の遷延が、長期的に深呼吸を制限し、呼吸機能をさらに低下させる可能性がある。

以上の問題を明らかにするために、呼吸器症状の有無、呼吸機能検査結果、胸部画像検査所見、体重変化の詳細、腹部症状の詳細、疼痛の程度と部位、活動量や運動耐容能の評価などの情報収集が必要である。

これらの情報を収集し、総合的に評価することで、A氏の「空気を十分とり入れること」に関する現在の問題と将来の問題となる可能性を明らかにすることができる。そして、それらの問題に対して、呼吸機能の維持・向上を目的とした看護介入を計画・実施していく必要がある。具体的には、呼吸訓練の指導、体位ドレナージの実施、疼痛管理、早期離床の促進、禁煙状況の確認と支援などが挙げられる。これらの介入により、A氏が十分な酸素を取り入れ、呼吸機能を維持・向上させることを目指していく。