ゴードン_糖尿病性網膜症_視力低下時

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【今回の情報】

介入日は2024年12月24日（入院14日目）とします。

【症例詳細】
58歳男性の建設会社事務職A氏は、妻と2人暮らしである。長男は他県で生活しており、月1回程度の帰省がある。几帳面で真面目な性格だが、自身の健康管理には楽観的な傾向が強く、糖尿病と高血圧の診断後も生活習慣の改善に消極的であった。特に喫煙に関しては「仕事のストレス解消になる」と禁煙への抵抗が強い状態が続いている。

A氏は10年前に2型糖尿病と診断され、内服加療を開始したが、服薬コンプライアンスは不良であった。仕事の付き合いで週3-4回の飲酒習慣があり、運動習慣はなく、健診で指摘を受けても「忙しくて時間がない」と改善に至らなかった。また、「目の検査は面倒」という理由で、定期的な眼底検査も受けていなかった。

2週間前、出勤準備中に突然右眼の視界が暗くなり、「テレビの文字が全く読めない」と訴えた。妻が様子を見ていたが改善がないため、近医眼科を受診。糖尿病性網膜症による硝子体出血と診断され、精査加療目的で緊急入院となった。

入院時、右眼視力0.1、左眼視力0.6と著しい視力低下を認めた。血糖コントロールも不良で、HbA1c 8.9%、空腹時血糖198mg/dLと高値を示していた。さらに、腎機能低下（eGFR 54ml/min/1.73m²）も認められた。

第3病日に右眼の硝子体手術を実施。術中、重度の増殖性変化が確認され、予想以上に処置に時間を要した。術後、「目の奥が痛い」との訴えが強く、疼痛コントロールに難渋した。第7病日には左眼に対して網膜光凝固術を実施。左眼の処置中、「右眼を失明したらどうしよう」と強い不安を示し、涙を流す場面も見られた。

術後経過は比較的良好で、右眼の視力は0.3まで回復。しかし、夜間の暗所での視界が極めて不良で、トイレに行く際も「壁にぶつかりそうで怖い」と訴えている。また、入院を機に実施した詳細な検査で、両下肢の末梢神経障害も判明。足底の痺れと冷感を自覚していたものの、「年齢のせい」と放置していたことが明らかになった。

妻は連日面会に訪れ、「これを機に生活習慣を改善してほしい」と涙ながらに訴えるが、A氏は「仕事が忙しくて難しい」と消極的な態度を示している。特に禁煙に関しては、「手術が終わったら再開する」と発言しており、医療者の介入に抵抗を示している。

現在、視力回復に向けたリハビリテーションを実施中である。具体的には、日常生活動作の再獲得訓練や、視覚補助具の使用訓練を行っている。また、血糖コントロールと生活指導にも重点を置いているが、A氏は「早く仕事に戻りたい」と焦りを示し、じっくりとした指導が難しい状況である。

長男からは「週末に帰省して、自宅の環境整備を手伝います」との申し出があったが、A氏は「そこまでしなくても大丈夫」と周囲の支援を遠ざける傾向にある。医療者からは、現状の生活習慣を継続した場合、腎症の進行リスクも高いことを説明しているが、危機感は乏しい。

退院後の生活環境調整として、照明器具の増設や段差の解消、服薬管理のための工夫（薬箱の文字拡大、服用時間ごとの仕分け）などを検討しているが、A氏は「会社に迷惑をかけたくない」との思いが強く、十分な療養期間の確保が課題となっている。

バイタルサインは徐々に安定し、血糖値も改善傾向にあるが、長期的な生活習慣の改善と、定期的な受診の継続が今後の大きな課題である。特に、視力低下による自尊心の低下が懸念され、心理的サポートの必要性も検討している。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

糖尿病性網膜症は、糖尿病の三大合併症の一つである細小血管障害により引き起こされる網膜症である。持続する高血糖状態により網膜の毛細血管が障害され、網膜症が進行すると、新生血管の形成、出血、網膜剥離などを引き起こし、最終的には失明に至る可能性がある重篤な合併症である。特に増殖性網膜症では、急激な視力低下を引き起こす硝子体出血や網膜剥離のリスクが高く、早期発見と適切な治療介入が重要となる。

A氏は10年前に2型糖尿病と診断されたが、定期的な受診や服薬管理が不十分であり、血糖コントロールは不良な状態が継続していた。その結果、今回の硝子体出血による急激な視力低下を来たしている。身長172cm、体重82kgであり、肥満度を示す体格指数（BMI）は27.7と肥満域である。運動習慣はなく、座位中心の生活を送っており、これらの要因が血糖コントロールの悪化に影響していると考えられる。

健康管理に対する認識は低く、定期的な眼科検査も受けていなかった。これは、自己の健康状態に対する楽観的な態度と、仕事を優先する生活習慣が影響していると考えられる。服薬に関しても自己判断での中断や飲み忘れが多く、服薬アドヒアランスは不良である。加えて、1日20本の喫煙習慣があり、禁煙指導にも抵抗を示している。喫煙は末梢循環障害を助長し、糖尿病性網膜症の進行リスクを高めることから、早急な介入が必要である。