ゴードン_胃潰瘍_食事療法導入期

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【今回の情報】

病名：胃潰瘍
状況：食事療法導入期

個人情報：

• 性別：男性

• 年齢：45歳

• 身長：172cm

• 体重：75kg（BMI 25.4）

• 家族構成：妻（42歳）、長男（15歳）、長女（12歳）の4人家族

• 職業：IT企業の中間管理職

• 性格：真面目で仕事熱心、ストレス耐性が低い

生活習慣：

• 飲酒：週3-4回、ビール500ml/日

• 喫煙：1日20本

• 趣味：ゴルフ（月1回程度）

日常生活機能：

1. 食事：

   • 入院前：不規則、外食や弁当が多い

   • 現在：病院食（流動食から開始し、現在は三分粥食）

2. 水分摂取：

   • 入院前：コーヒーや茶が中心、1日1L程度

   • 現在：白湯中心、1日1.5L程度

3. 嚥下力：問題なし

4. 認知機能：正常

5. 睡眠：

   • 入院前：不規則、平均5-6時間/日

   • 現在：規則的、7-8時間/日

6. 服薬状況：

   • 入院前：不定期に市販の胃腸薬を服用

   • 現在：医師の指示通りに服薬中

7. コミュニケーション：良好

8. 排泄：

   • 入院前：便秘傾向（2-3日に1回）

   • 現在：1日1回、軟便

9. 移動：自立

10. 入浴：自立

11. 着脱：自立

アレルギー：なし
信仰：特になし

入院経緯：
2週間前から持続する心窩部痛と黒色便を主訴に近医を受診。上部消化管内視鏡検査で胃潰瘍と診断され、即日入院となった。

治療経過：
第1病日：絶食・点滴開始、プロトンポンプ阻害薬（PPI）投与開始
第3病日：流動食開始
第5病日：五分粥食に移行
第7病日：三分粥食に移行、禁煙指導実施
第10病日（現在）：食事療法継続中、栄養指導予定

バイタルサイン：

• 入院時：体温 37.2℃、血圧 145/90 mmHg、脈拍 88/分、呼吸数 18/分、SpO2 98%（室内気）

• 入院中（第5病日）：体温 36.8℃、血圧 132/82 mmHg、脈拍 76/分、呼吸数 16/分、SpO2 99%（室内気）

• 現在（第10病日）：体温 36.6℃、血圧 128/78 mmHg、脈拍 72/分、呼吸数 16/分、SpO2 99%（室内気）

内服薬：

1. エソメプラゾール 20mg 1日1回 朝食後

2. スクラルファート 1g 1日3回 毎食後

採血データ（入院時 → 現在）：

• Hb：10.2 g/dL → 11.5 g/dL

• Ht：31.5% → 34.8%

• WBC：9,800 /μL → 7,200 /μL

• Plt：28.5万 /μL → 30.2万 /μL

• TP：6.8 g/dL → 7.0 g/dL

• Alb：3.5 g/dL → 3.8 g/dL

• AST：32 U/L → 28 U/L

• ALT：35 U/L → 30 U/L

• γ-GTP：75 U/L → 62 U/L

• BUN：18 mg/dL → 15 mg/dL

• Cre：0.8 mg/dL → 0.7 mg/dL

• Na：138 mEq/L → 140 mEq/L

• K：4.0 mEq/L → 4.2 mEq/L

• Cl：102 mEq/L → 104 mEq/L

現在の介入日（第10病日）までの詳細：

A氏は入院当初、「仕事が気になって落ち着かない」と訴えていたが、医師や看護師の説明により徐々に療養の必要性を理解し始めた。第3病日に流動食が開始された際には、「やっと口から食べられる」と喜びの表情を見せた。

第5病日に五分粥食に移行した際、A氏は「少しずつ胃の調子が良くなっている気がします」と前向きな発言をした。同日、禁煙指導が行われ、A氏は最初こそ難色を示したものの、「健康のためなら頑張ってみます」と決意を表明した。

第7病日には三分粥食に移行。この頃から、A氏は「食事の大切さがわかってきました」と話すようになり、食事療法に対する理解が深まっていった。

現在（第10病日）、A氏は「これまでの生活を見直すいい機会になりました」と前向きな姿勢を見せている。妻が面会に訪れた際には、「退院後は健康的な食生活を心がけたいので、協力してほしい」と伝えていた。

医療スタッフは、A氏の治療に対する前向きな姿勢を評価しつつ、職場復帰後のストレス管理や食生活の維持について懸念を抱いている。そのため、栄養指導や生活指導を通じて、退院後の生活にスムーズに適応できるよう支援を続けている。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

疾患の簡単な説明
A氏は胃潰瘍と診断されている。胃潰瘍は胃の粘膜が損傷を受け、粘膜下層まで達する比較的深い潰瘍性病変である。主な症状として心窩部痛や消化不良、吐き気などがあり、重症化すると出血や穿孔のリスクがある。A氏の場合、2週間続く心窩部痛と黒色便を主訴に受診し、上部消化管内視鏡検査で診断されている。胃潰瘍の主な原因としては、ヘリコバクター・ピロリ菌感染や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用、過度のストレス、不規則な食生活、喫煙、過度の飲酒などが挙げられる。A氏の場合、仕事によるストレスや不規則な生活習慣、喫煙、飲酒が発症に関与している可能性が高い。45歳という年齢を考慮すると、ストレスや生活習慣の影響が大きいと推測されるが、ヘリコバクター・ピロリ菌の感染状況についても確認が必要である。

健康状態
A氏の現在の健康状態は、入院治療により改善傾向にある。入院時に見られた発熱（37.2℃）や頻脈（88回/分）、高血圧（145/90 mmHg）は改善し、現在のバイタルサインは正常範囲内（体温36.6℃、脈拍72回/分、血圧128/78 mmHg）である。また、貧血の改善も見られ、Hbは10.2 g/dLから11.5 g/dLに上昇している。これは、出血の停止と適切な治療による効果と考えられる。消化器症状も軽減しており、三分粥食の摂取が可能となっている。しかし、長年の不規則な生活習慣や喫煙、飲酒の影響が懸念され、今後の生活改善が必要である。特に、γ-GTPの高値（入院時75 U/L、現在62 U/L）は、アルコール摂取の影響を示唆しており、肝機能への負担が懸念される。また、BMIが25.4と軽度肥満であることから、代謝性疾患のリスクも考慮する必要がある。45歳という年齢を考慮すると、これらの健康リスクに対する早期介入が重要であり、生活習慣の改善を通じた全身的な健康状態の向上が課題となる。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況
A氏の受診行動は、症状が2週間持続した後に近医を受診しており、やや遅れがちである。これは、仕事優先の生活態度や健康への関心の低さが影響している可能性がある。特に、中間管理職という立場が、自身の健康よりも仕事を優先させる要因となっていると推測される。45歳という年齢は、キャリアの充実期であると同時に、健康管理の重要性が増す時期でもある。そのため、定期的な健康診断の受診や体調不良時の早期受診の重要性について、A氏の理解を深める必要がある。入院後は、医療者からの説明により徐々に疾患や治療の必要性への理解を深めている。第7病日頃から「食事の大切さがわかってきました」と発言するなど、治療に対する理解と協力的な姿勢が見られるようになっている。しかし、退院後の生活における実践については、仕事との両立や生活習慣の変更に対する不安があると推測される。そのため、具体的な生活指導や継続的なフォローアップが必要である。服薬に関しては、入院前は不定期に市販の胃腸薬を服用するのみであったが、現在は医師の指示通りに服薬できている。エソメプラゾール20mg（プロトンポンプ阻害薬）を1日1回朝食後、スクラルファート1gを1日3回毎食後に規則正しく服用しており、服薬アドヒアランスは良好である。しかし、退院後の自己管理における服薬継続性については、仕事の忙しさや生活リズムの乱れにより課題が生じる可能性がある。45歳という年齢を考慮すると、今後長期的な服薬管理が必要となる可能性も高いため、服薬の重要性の理解促進と具体的な管理方法の指導が必要である。

身長、体重、BMI、運動習慣
A氏の身長は172cm、体重は75kg、BMIは25.4である。BMIが25を超えていることから、軽度の肥満と判断される。この体格は、不規則な食生活や運動不足、ストレスによる過食などが影響している可能性がある。45歳という年齢は、代謝機能の低下が始まる時期であり、これまでの生活習慣が体重増加につながりやすい。そのため、適切な体重管理がより重要となる。運動習慣としては月1回程度のゴルフがあるのみで、日常的な運動不足が推測される。デスクワークが中心の職業であることも考慮すると、1日の座位時間が長く、身体活動量の不足が健康上の課題となっている。45歳という年齢は、筋力や柔軟性の維持が重要となる時期であり、適度な運動習慣の確立が必要である。具体的には、1日の歩数や階段の利用頻度、休日の活動内容などを詳しく聴取し、日常生活における運動量を評価する必要がある。また、過去の運動経験や興味のあるスポーツなどについても情報を収集し、退院後の運動習慣形成に向けた具体的な提案を行うことが重要である。特に、仕事と両立可能な運動方法（例：通勤時のウォーキング、昼休みのストレッチなど）を提案し、無理なく継続できる運動習慣の確立を支援する必要がある。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無
A氏には呼吸に関するアレルギーの既往はない。しかし、長年の喫煙習慣があることから、潜在的な呼吸器系の問題がないか、詳細な呼吸機能検査を行う必要がある。45歳という年齢は、喫煙による呼吸器系への影響が顕在化し始める時期でもあり、早期の介入が重要である。飲酒に関しては、週3-4回、ビール500ml/日の習慣があり、適度な飲酒量を超えている。日本酒に換算すると約2合相当となり、健康日本21で推奨される適度な飲酒量（1日平均純アルコールで20g程度）を超過している。この飲酒習慣は、胃粘膜への刺激や肝機能への負担、さらには栄養バランスの乱れにもつながっている可能性が高い。45歳という年齢は、アルコールの代謝能力が低下し始める時期でもあり、適切な飲酒量への調整が必要である。喫煙は1日20本と重度の喫煙者である。これは、1日のニコチン摂取量が高く、ニコチン依存度が強いことを示唆している。喫煙は胃潰瘍の悪化因子であるだけでなく、多くの健康リスクを伴う。入院後、禁煙指導を受け、禁煙に取り組み始めているが、退院後の継続が大きな課題となる。特に、職場環境や飲酒機会における喫煙欲求の管理が重要となる。45歳という年齢は、喫煙による健康被害のリスクが高まる時期であり、完全禁煙に向けた包括的な支援が必要である。これらの習慣は胃潰瘍の悪化因子であり、生活習慣の改善が必要である。具体的には、禁酒もしくは大幅な減酒、完全禁煙、そしてストレス管理の方法を習得することが求められる。45歳という年齢を考慮すると、これらの生活習慣の改善は、将来の健康リスク低減に大きく寄与する可能性が高い。