足関節骨折・脱臼の包括的ガイド：発生メカニズムから予後まで
本記事では、足関節骨折・脱臼の病態、診断、治療、予後に関する最新知見をわかりやすく解説し、臨床現場で役立つ情報を提供します。
1. 足関節骨折・脱臼の概要
発生頻度
足関節骨折は年間25万件以上発生し、そのうち21～36％が脱臼を伴うとされています。特に、脱臼を伴う骨折は通常の骨折よりも複雑で、治療に高度な技術が求められます。
特徴
• 軟部組織の損傷: 脱臼によって皮膚や血管、神経への負担が増大します。
• 合併症: 開放骨折、関節内遊離体、軟骨損傷（OCL）、整復不良などが頻発します。
• 予後の悪化: 慢性痛、外傷後骨関節炎（PTOA）などの長期的な合併症が一般的です。
2. 解剖学的および病態力学的背景
解剖学
足関節は以下の構造で構成されています：
1. 骨性安定性
• 内果・外果、脛骨下端（プラフォン）、距骨ドームの相互作用により構成される。
• 距骨ドームは背屈時に安定性を増し、底屈時に自由度を増します。
2. 靱帯性安定性
• 遠位脛腓靱帯: 前方・後方脛腓靱帯、下横靱帯、骨間靱帯。
• 外側靱帯: 前距腓靱帯、踵腓靱帯。
• 内側靱帯（デルタ靱帯）: 足関節の内側を強化。
発生メカニズム
足関節骨折・脱臼は通常、回旋力が加わることによって発生します。外力が持続することで、骨折後に靱帯や軟部組織が損傷し、距骨が脱臼します。
関連する分類法
1. Lauge-Hansen分類: 外力の方向と足部の位置によって骨折の進行を予測。
• 例: 回外-外旋型骨折（supination external rotation; SER）、回内-外旋型骨折（pronation external rotation; PER）など。
2. Danis-Weber分類: 外果骨折の高さで分類。関節外（A型）、関節内（B型）、高位骨折（C型）。
3. AO/OTA分類: Danis-Weber分類を拡張し、詳細な損傷を記録。
3. 診断の手順
臨床診断
• 初期評価: 神経血管の状態確認、腫れ、皮膚の損傷状況を把握します。
• 画像診断:
• X線: 最初の評価に有効。ただし、関節内損傷や小さな骨片を見逃す可能性があります。
• CT/MRI: 軟骨損傷や関節内の詳細な評価に適しています。
• 超音波検査（必要に応じて）: 軟部組織の確認に有用。
閉鎖整復
Quigley法などを用いて、緊急整復を行い、軟部組織の損傷や神経血管の圧迫を防ぎます。
4. 治療アプローチ
初期治療
• 閉鎖整復と固定:
• 脱臼を迅速に整復することで、神経血管へのダメージを最小限に抑えます。
• ギプスまたはスプリントを使用し、骨折部位を安定化。
• 外部固定器の使用: 軟部組織の損傷が激しい場合や開放骨折では、外部固定器を用いることがあります。
外科的介入
• 適応: 関節内遊離体、後方骨折片、OCL、整復不良など。
• 手術計画: CTスキャンに基づき、骨片の固定方法や軟部組織の処理を決定。
• 技術: 開放整復内固定（ORIF）、関節鏡下手術など。
5. 合併症と課題
軟部組織損傷
• 脱臼を伴うケースでは開放創が約1/3に見られます。
• 感染や創部開裂のリスクが高く、外科的管理が不可欠です。
関節内損傷
• 軟骨損傷（OCL）は約70％に達するケースもあり、外傷後骨関節炎のリスク要因となります。
• 適切な治療が行われない場合、患者の生活の質（QOL）に大きな影響を与える可能性があります。
整復不良
• 骨片の粉砕や技術的な問題で関節面の整復が不完全になることがあります。
• 整復不良は長期的な疼痛や関節機能の低下に繋がります。
6. 予後と患者アウトカム
短期～中期
• 手術後6か月から1年にかけて大幅な機能回復が見られることが多い。
• 一方で、脱臼を伴う骨折では疼痛や日常生活動作（ADL）の制限が長引く傾向にあります。
長期
• 10年以上経過した症例では、外傷後骨関節炎（PTOA）の発症率が63％にも達する場合があります。
• 完全な機能回復には時間を要することが多いですが、適切なリハビリテーションで予後を改善することが可能です。
患者報告アウトカム
Foot and Ankle Outcome Score (FAOS)に基づく評価では、以下の領域で低スコアが観察されています：
• 痛み（Pain）
• 日常生活動作（ADL）
• スポーツ活動（Sports Activity）
• QOL（Quality of Life）
7. 今後の展望
足関節骨折・脱臼の予後を改善するには以下の課題に取り組む必要があります：
1. 高度画像診断の標準化: CTやMRIを用いた診断基準の確立。
2. 軟部組織管理の向上: 創部感染リスクを低減する外科的技術の開発。
3. リハビリテーションの最適化: 長期的な機能回復を目指したリハビリプログラムの導入。
参考文献
• Kevin A. Lawson, Alfonso E. Ayala, Matthew L. Morin, L. Daniel Latt, & Jason R. Wild. (2018). Ankle Fracture-Dislocations: A Review. Foot & Ankle Orthopaedics.