肩腱板断裂に伴う擬似麻痺の新たな定義と治療選択の重要性

「Should We Have a Better Definition of Pseudoparalysis in Patients With Rotator Cuff Tears?」は、肩腱板断裂に関連する偽性麻痺（pseudoparalysis）の現行の定義に疑問を投げかけ、新たな基準の必要性を提案しています。従来、偽性麻痺は肩の挙上が90度以下である状態と定義されていましたが、これでは適切な患者群を特定できない可能性が指摘されています。論文は、治療選択の精度を高めるために、より明確で包括的な定義を構築することを目的としています。

現行の定義とその課題

現在の偽性麻痺の定義は以下のように設定されています：
• 肩の挙上が90度以下
• この基準は直感的ではあるものの、患者の症状を正確に反映していない可能性があります。
• 痛みや筋力低下など、他の要因による一時的な運動制限も擬似麻痺に含まれる可能性がある点が問題です。

著者らは、偽性麻痺の診断基準が曖昧であることが、治療法選択における混乱や不適切な治療のリスクを増加させる要因であると述べています。

新たな定義の提案

論文では、より正確な診断と治療法選択を可能にするため、以下のような新しい定義を提案しています：
1. 肩挙上の制限
挙上角度を45度以下とすることで、より明確な運動制限を基準とする。
2. 慢性かつ非外傷性の発症
症状が慢性的であり、外傷が原因ではないことを条件とする。
3. 腱板断裂の規模と特徴
• 腱板断裂が大規模（少なくともGrade IIまたはIIIの脂肪浸潤が存在）。
• 肩甲上腕関節の著しい運動障害を伴うことを含む。
4. 患者の具体的な記述
患者の年齢や肩甲上腕関節の状態などを加味した上で、診断と治療計画を立てる。

治療法の選択における考察

偽性麻痺に対する治療法は主に2つに分類されます：
1. 腱板修復術（Rotator Cuff Repair, RCR）
• 多くの研究で、偽性麻痺の改善効果が実証されています。
• 費用対効果に優れ、特に若年患者や修復可能な腱板断裂の場合に適しています。
2. リバース型人工肩関節置換術（Reverse Shoulder Arthroplasty, RSA）
• 修復不能な腱板断裂や高度な脂肪浸潤が認められる患者に適応されます。
• ただし、合併症リスクや術後感染の可能性が高く、慎重な適応判断が求められます。

本論文では、RCRの成功率が高いことを踏まえ、まず修復術を試みることを推奨しています。ただし、修復不能と判断された場合はRSAの選択が合理的です。

臨床的インパクト

著者たちは、偽性麻痺の定義を精密化することで、以下の成果が期待できると述べています：
• 患者ごとの状態に応じた適切な治療法選択が可能となる。
• 治療結果の比較がより正確になる。
• 不適切な診断や治療のリスクが低減される。

結論

偽性麻痺の定義を肩挙上角度45度以下、慢性かつ非外傷性、そして大規模な腱板断裂を条件とすることは、臨床および研究の双方において重要な前進をもたらす可能性があります。本論文は、診断基準の見直しが治療成績を向上させるだけでなく、患者のQOL向上にも寄与することを示唆しています。

参考
Should We Have a Better Definition of Pseudoparalysis in Patients With Rotator Cuff Tears?」