心臓血管外科手術記録　2020/11/16

IMA塞栓を含むEVAR

87歳男性、AAA拡大にて手術適応、太いIMAが開存しており、type2EL予防に塞栓術を追加する方針。両側EIAの蛇行がとても強く、gwが上がるかどうか懸念された。

両側CFAcut down.いつも通り２重の巾着縫合をかけた。まずは左から８FRシース＋ラジフォーカスで下行でultra stiff gwに変更。stiffはすんなり上がった。ドライシール14Frに変更し、stiffのgwを抜いてコブラC2のカテを使用してIMAの起始部を狙った。①しかしドライシールが瘤壁に当たり、C2のカテが外側をむかずに断念。もう一度ドライシールの中にultra stiffを通して、今度は下行大動脈まで進めた状態でドライシールを瘤内に宙ぶらりんに固定した。こうするとカテが外側に回るのでIMA方向にカテを誘導できた。C2はカーブが大きく不適であったため、3.5のJRカテを用いてIMA起始部を狙い（JRカテのRCAengageを反対向きで行うイメージ）、ラジフォーカスでとらえた。そっとJRを抜いて４FrグライドキャスをIMAに３cm以上挿入した。

このまま35のコイルを挿入することもできたが、跳ねる危険性もあったため、18のマイクロカテを入れ、マイクロカテからinter lock6mmを２本入れた。アンカリングできたのでtornead 4mmを４本入れたところで塞栓できたためIMAcoilingは終了。EVARにうつる。

左に入っているstiffにpigtailを通して接続。右から左同様にgwを上げようとしたが、今度はultra stiffを上げようにも強い抵抗があった。仕方がないのでgwをラジフォーカスに戻し、８Frシースの中に５Frディスティネーション45cmを入れ、ラジフォーカスをガイドに進めたところ進んだ。さらに屈曲が取れたためultra stiffを通したところ通過した。

デバイスはEndurantを選択、EVARに関しては３ピース設定で問題なく終了。途中右RAが造影されず焦ったが、メインデバイスでorificeを閉塞させていただけだと判明、メインを避けて造影して留置した。最終造影でエンドリークなく終了。