DNR 事前指示書
意思疎通がとれない患者さんとのやり取りの際の救命処置に関しての事前同意書のフォーマットシェアします。
事前指示書
【医師からの解説】
この文章は患者様が自分の意思を伝えられない状況に陥ったとき、または自分で治療についての選択が出来なくなったとき、望む治療についてあらかじめ明らかにした文章です。（ご本人がすでに意思を伝えられないときは、ご本人の利益を最優先するご家族、または代理人に判断をお願いしています。）
様は、現在病状は比較的安定しておりますが、もともとのお病気やご年齢から、今後緩やかに体力が落ちて寿命を全うされることが予想されます。穏やかに眠るように旅立たれることが理想ですし、その場合は来るべき時期が予想できるのですが、予期せぬ急激な症状（突然の意識障害、胸痛・腹痛、吐血、麻痺など）に見舞われた時は、それが天寿であるのか予想できないだけでなく、見守っているご家族も苦しい思いをされることもあります。その際にご本人、ご家族の希望をあらかじめお聞きし、迅速に対応できるようにこの文章を作成しています。
【穏やかな経過の旅立ちが予想される場合】
① 旅立ちが近づいてきたとき、療養を希望される場所はどちらですか？
→ 自宅 病院
② お食事が取れなくなったとき、点滴は希望されますか？
→ はい いいえ
③ 延命治療を希望されますか？
→ はい いいえ
④ （「はい」の場合）希望される項目にチェックをつけて下さい。
□気管内挿管による人工呼吸
□電気ショック
□昇圧剤
※救急要請された場合は心臓マッサージは必ず行われます。
【予期せぬ急激な症状に見舞われた時】
① 希望する対応は？
→ 救急車で病院へ 在宅で加療
② 延命治療を希望されますか？
→ はい いいえ
③ （救急車を選択した場合）延命治療を希望しますか？
□気管内挿管による人工呼吸
□電気ショック
□昇圧剤
※救急要請された場合は心臓マッサージは必ず行われます。
※延命治療とは
生命を維持するために行う特殊な治療の事です。機械や薬を用いて強制的に呼吸や血圧を保ちます。患者やご家族に負担を強いるような強力な治療を含みます。
年 月 日
ご本人
ご家族 続柄（ ）
医師署名
※この書類は撤回可能ですので、お気軽にご相談下さい。
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