インシデントレポート誤薬共有
インシデントやアクシデントレポートって組織内で留まることがおおいけれど、それこそ私は公表して世の中に対応方法を共有する方がいいと思っている。その考え方になった書籍は、「失敗学のすすめ」
世の中には、いい失敗と悪い失敗がある。悪い失敗を良い失敗にすることに変更することが出来るのが人の力だと思っている。そのため共有します。
医師からロラタジンDS0.5gを頓服薬として1回1g 5回分の処方オーダーがあり、調剤室で準備
をした。業務終了後、薬剤カウントの際に数が合わず、処方箋を見返してロラタジンDSを全部
で10包渡さなければならないところを、5包しか渡していないことに気が付き、誤ったことに
気が付いた。患者に連絡し、残り5包を患家に届け再度説明。謝罪をした。
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