病院(診療所、助産所)開設許可変更届
診療所等を開設した後に、医療機器を新規導入した際やスタッフを採用した際等に、開設変更届を提出します。
単純に参考まで
第5号様式(第2条関係)
年 月 日
県知事 様
(県 健康福祉センター所長 様)
開設者住所
氏名
印
病院(診療所、助産所)開設許可事項中一部変更許可申請書
次のとおり開設許可事項の一部変更の許可を受けたいので申請します。
1 病院(診療所、助産所)の名称 坪田クリニック
2 開設の場所
3 開設許可年月日及び許可 指令番号 年 月 日 第 号
4 変更理由 1. レントゲン購入・設置のため
2. 事務スタッフ採用のため
5 変更事項 新 旧
診療用Ｘ線装置設置
添付:診療用Ｘ線装置備付届
事務員１名：菅原史法 X線装置無し
事務員0名
6 変更完了予定年月日 年 月 日
7 建物の構造及び敷地の変更に伴う変更前及び変更後の平面図 別添