航空機事故から学ぶ：知ってか知らずか燃料切れ
重量の単位を勘違いして燃料切れ：Air Canada 143便事故
1983年7月23日、Air Canada 143便はまだ150時間しか飛行時間がない新造のB767型機で、カナダのMontreal空港からEdmonton空港へ向けてFL410で順調に巡航していた。機長、副操縦士とジャンプシートに座っていた整備士は、燃料ポンプが低圧になっているとの警告表示が出たのに気付いたが、燃料計が使用できない状況であったため、WinnipegへDivertすることを決め、Winnipeg管制から承認を得た。その直後に左エンジン停止し、チェックリストで対応していたところ右エンジンも止まった。電力を喪失したため計器盤の表示も消失し、Ram Air Turbineが機体下面から展開して、その風力発電機でFlap 20°を設定した。
機長はMaydayを宣告したが、低電力のためトランスポンダが発信せず、ATCはPrimary Radarへ変更して、同機からの電波反射で現在位置を捕捉した。機長は当初Winnipegへ向かうと伝えたが、その時点で39NM離れており、副操縦士の手計算ではあと20NMしか飛べないので無理と指摘された。管制官が旧Gimli飛行場という廃止された軍用基地が右345°方向に20NMの地点にあると助言し、機長はGimliへ行くと通告した。
着陸装置を降ろそうとしたが、Nose gearが完全に展開しなかった。高度2,500ftで滑走路が見えたが、このままでは高過ぎ、360°旋回するには低かった。そこでグライダー操縦士でもある機長は右Rudderと左Aeron一杯でバランスを取り、Side slipさせて速度を殺しながら機体を急降下させた。
当時Gimli飛行場の軍用滑走路は廃止されて、Drag race用に改修されていた。当日は土曜日であったこともあり、地元Winnipeg Sport Car ClubがFamily dayを楽しんでいた。風切り音しか出さないB767に向かって、男の子二人がRace laneを自転車で走りだしていた。B767は通常に接地したがNose gearは擱座して、機首を滑走路面に擦りながら減速した。男の子たちは逃げ帰り、機内には摩擦による煙が充満してきたが、機体はRace lane近くの滑走路中央部に設置されていたガードレールに衝突して停止した。機長は乗客に脱出用シューターを使って機外へ退避させ、発煙した機首部分をCO2消火器で手当てした。Race Clubの参加者も駆けつけ、一緒になって鎮火させた。
Canada ASBの調査官らは、事故機にどれ位の燃料が残っていたかを調べたところ、左右翼内と機体中央の燃料タンクに24,000Gal搭載できるところ、約17Galしか残っていなかった。調査官は機内の燃料ラインをくまなくチェックしたが、燃料漏れを起こした形跡はなかった。調査官は機内のElectric Bayへ入りFuel Processing Unitを取り外して、製造元のHanewell社へ送付したところ、Plastic容器内の回路に故障が見つかった。燃料計が故障し、燃料漏れがない状態で燃料切れを起こしたとなれば、搭載燃料の手計算が最も重要となる。当時Canadaでは航空機燃料はLbs計算であったが、B767はkgを採用していた。また機体側では重量で計量するが、燃料タンク車は体積で積載する。Montreal空港離陸前の燃料搭載時に22.3ton必要であったところ、燃料タンク車の作業員は22,300Lb給油していたことが分かった。Metric vs. Poundの計算ミスの責任は誰にあるのかが議会などで論議されたが、乗務員は刑罰を受けなかった。
事故機はGimliで応急修理を受けて、事故の2日後にWinnipegへ回送され、Gimli Gliderとあだ名を付けられ、その後も普通に飛び続けた。
Gimli Gliderの不時着事故はいわば武勇伝として有名ですが、ある面お粗末なミスによるヒヤリハット事例です。燃料計が使えない状態で、新たにKg単位で燃料を搭載することとなったばかりなのだから、機長もOilmanも慎重に確認すべきだったのです。そもそも燃料計が動かない新造機に搭乗するのは怖くなかったのでしょうか？トランスポンダは電子レンジくらいに電力を消費しますから、RAT発電では賄い切れなかったのは想像に難くありません。もしATCにPrimary Radarがなかったり、機影が映らなかったら、予備バッテリーを利用して、必要時のみStanbyモードをMode-Cにすることで位置確認をすることになったのでしょうか？
充分な電力もない状態で、重い機体をFoward Slipさせるのは腕っぷしの強いカナダ人でも相当大変だった筈です。FMDも信頼できない状況だった状況なら、予備に装備されているアナログの速度計、高度計、垂直速度計を見ながら接地を試みたのでしょう。機長がグライダーパイロットであったとしても、やっぱり武勇伝です。
重力降下で着陸装置を展開しようとして、結局Nose gearがGreenにならないまま着陸したのですが、これも重大事故にならなかった要因の１つでした。もしも順調に接地したら、滑走距離が伸びて、自転車の男の子たちも轢き殺していただろうし、BBQを楽しんでいたRace Clubの人たちも巻き込んでいたかも知れません。燃料搭載過少のミスは、Foward slipが運よく決まって帳消しとなった形。
磁方位を入れ間違えて燃料切れ：Varig航空254便墜落事故
1989年9月3日、World Cup南米地区一次予選チリvs.ブラジル戦が試合中の17時35分、ブラジル北部Maraba発Belem行きのVG254便B737-200機が真っ赤な夕陽に向かって離陸。en-routeは順調だったが、1時間弱のﾌﾗｲﾄで20数分経っても同機はBelem-VORが受信出来なかった。
その時点でBelem管制塔とは交信できたが、直ぐ音信も不通となり、機長はサッカー戦を生中継するAM局をADFで探索しながら現在地を特定しようと試みた。大きな川が見えたので、それをAmazon川と信じて南下したが、結局Belemの街の灯火は見付けきれず、20時45分に燃料切れとなり、原生林へ不時着。
その頃遭難機捜索は始まっていたが、飛行ルート上に注視していたため機体は発見出来ず、また現場地域にELT信号が20-30も点灯していたため、どれが遭難機からの信号なのかも特定できない有様だった。不時着時点で乗員54名中48名が生存していたが、3日ほど経っても捜索隊が救出に現れないため、数名の乗客が不時着地から出発を決意。幸い近くの農家へたどり着き、事故発生地点がMarabaから南西に700NMも離れたAmanon川支流のSao Jose do Xingu付近と判明した。
生存者が救出収容されるまでに、更に6名が命を落とした。Flight Data Recorderの解析で、事故原因は機長が主張していた航法機器の故障ではなく、飛行計画書に4桁で記載されていた飛行ﾙｰﾄの磁方位0270が027.0degreeではなく、270.0と誤解されて自動操縦装置に入力されていたためと判明した。この4桁表示への変更は、機長が休暇中に実施され始めた変更で、機長はそれを知らなかった。
1989年は平成元年であり、GPSも常用していなかった時期の事故ではあります。けれども本来北上すべき飛行経路を、夕陽に向かって飛び続けたことに素朴な疑問を感じるのです。搭載燃料が3時間超あったのだが、もっと早くにlost positionを宣言すべきだったでしょう。
FAAでは遭難時点で上空でもELTを作動させることを推奨し、その作動スイッチが法令で計器盤にあるのですが、当該機はどうだったのでしょう。日本ではELTが作動すると、救難支援本部から直ぐ電話が来ますが、現場近辺に20-30も点灯していたのはBrazilでは日常的なのかも知れません。真偽を１つずつ当たっていくべきでした。また操縦士は恥も外聞もなく、現地の地理に詳しい乗客の云うことを聴く態度も必要でした。
ギリギリ行かれると思って燃料切れ：Lamia航空2933便事故
2016年11月28日、サッカー南米カップ(Copa Sud America)に出場するBrazilのアソシアソン・シャペコエンセ・ジ・フチボウの選手らを乗せたLamia航空LMI2933便（BAe146型機)は、BoliviaのMedillin近くにあるRio Negro国際空港へ向け18:18に離陸した。約1,600NM離れた目的地まで4.5時間の飛行は概ね順調であったが、目的地の空港は混雑しており、3機の到着機と共にHoldingで待機を指示された。21:45副操縦士はPriority (due to) fuel problemをATCに伝えたが、その直後に電気系統がOFF、直ぐに4基あるｴﾝｼﾞﾝも全て停止した。副操縦士はEmergencyを宣言し、FlapとGearを降ろして強引に最終着陸態勢に入った。しかし滑走路にたどり着けず、その10NM手前にある標高8,700ftの山腹へ墜落した。選手3名を含む6名が生存したが、71名は死亡した。
Columbia航空機事故調査委員会(GRIAA)の調査官は、ATC担当者が操縦士は事故直前まで冷静な通信をしていたと証言したことと、事故現場に燃料臭がなかったことから、まず飛行中の燃料漏れによる枯渇を想定した。FDRとCVRは直ぐに回収され、同機の燃料は目的地の180NM手前からFuel Lowの警告が出ていたことが判明した。目的地の手前にある首都Bogoda国際空港へdivertすべきであったが、以前Rio Negro発Santa Cruz行きの逆コースで、少ない燃料で辿り着けたこともあり、飛行計画通りにしたと考えられた。搭載燃料量は約2万lbだったが、必要搭載量を計算したところ26,570lbであった。
老練なベテラン機長が些細なことに拘って、大局的な航空安全を見誤るのはEastern航空401便のL1011墜落事故でも見られたこと。歳を取ると、周囲が見えなくなるのは、great captainでも避けられないのです。今回の事故はF/OとF/Eがそれに気づいていながら制止できず、CRMの欠如に最大の問題がありました。この事故を受けてUnited航空では、航空会社で初めてCockpit (Crew) Resource Managementの概念を導入しています。
機長が全てを決定するのではなく、乗務員が合意して次の段階へ進む考え方は確かに誤解や誤謬を減らすのに効果があるでしょうが、2名乗務で副操縦士が機長の考え方を諫めるのは、機長へも相当な教育とリベラルな職場環境が必要でしょう。実際ハラスメント事案として問題になっている会社も多々あります。更に今後は、AIによる判断との対処も重要です。
Lamia航空機事故で、GRIAAは逆ルートなら到達できたことについて、Santa Cruzの標高が1,225ftのところRio Negroが7,027ftと高地であることを上げています。けれどもHoldingで7分待たされなかったら、何とか到着できたかも知れません。燃料切れについて、もっと早くにPan-pan通信をしておくべきだったのです。