航空機事故から学ぶ：手伝って貰ったのが仇となり

1991年9月11日、Continental Express 2574便(Embraer 120型機、N33701)は、米国TX州Laredo空港から同州Houston空港へ向けて順調に飛行を続けていた。

操縦士は9,000ftまで高度を落として飛行中、突如機首が下がり、2,000fpmで急降下に陥った。錐揉みで左翼が破断して出火し、250km/hrでEagle Lake付近の畑へ墜落した。機体は粉々となり、14名全員が死亡した。

NTSBは墜落現場に調査官を派遣して、Blackboxの回収を試みた。爆破事故の可能性も考えられたため、FBIも操作に加わったが、それは否定された。

CVRを解析すると、事故直前にATCから方位050°から030°へ変更され、急速に降下に入っていた。副操縦士が"Pushing to descend making a space shuttle..."と冗談が語られた直後、物が飛ぶ音があり、ﾌﾟﾛﾍﾟﾗが唸りを上げて、操縦士が発声することなしに墜落していた。

事故機の残骸にはT型の水平尾翼が含まれていなかったため、周辺を捜索したところ、200m離れた位置に落下していた。しかし、破断面に錆はでておらず、金属疲労による破断とは考えにくかった。

また水平尾翼にはleading edgeが、付いていなかった。この部品はなかなか見つからなかったが、牧場の柵の下に、柵と並行に落ちていた。一瞥して上方のﾈｼﾞ穴は無傷で、下方のﾈｼﾞ穴は裂けていた。上方のﾈｼﾞを止め忘れたため、急降下中に下方が千切れて外れたと考えられた。simulatorでも、このedgeが外れると墜落することが確認された。

事故機の整備記録を観ると、事故数日前にdeicing bladderを取り換えており、その作業に関わっていたのは、ｼﾌﾄsupervisorは26歳、Inpectorは25歳、それに準夜supervisorが29歳であった。

10時間かけて左右のbootsを取り替える予定であったが、右側の交換が終わったのが22:30で、左側は翌朝までに交換できる時間がなく、取り替えなかった。ところが作業開始時点で、手伝って貰いながら左側のscrewを合計40個外していた。これが適切に申し送りされていなかったため、結果的に左側のleading edgeが半分外れたまま、翌朝のﾌﾗｲﾄに入ってしまったと分かった。

事故当日の1st legでは降下速度が通常程度であったが、2nd legでは260ktと40ktも早かったためにedegeが外れたと結論された。

この事故調査では、"small deviation from many people"が事故につながったと語られています。申し送りの大切さが身に染みる、14名の死亡事故でした。

T尾翼は地上からかなり高い位置にあるため、preflight checkでﾈｼﾞの締め忘れを発見することは難しかった筈です。双眼鏡で見ないと細部が分からないのは、T尾翼の１つの欠点であります。