インシデントを起こしたら読む

インシデントを起こしたことない看護師っていない

私は新人の頃、「先輩に迷惑をかけたくない」という気持から自分で判断したことがインシデントにつながることがありました。
あとは焦った気持ちから点滴の投与時間を間違えたり、ボトルを間違えることもありました。
インシデントを起こしてしまうと、夜も寝つきが悪くなるくらい考え込んだり、あの時なんで・・とずっと後悔してしまったりと自分をひたすらに責めてしまいがちです。
この記事で少しでも気持ちが楽になれると良いなと思い書いています。

私が初めて起こしたインシデントは

1年目の8月頃、術後の患者さんが痛みを訴えて「ロキソニンを飲んでもいい？」と聞かれました。まだ、前回内服から4時間しか経っておらず、ロキソニンの内服は6時間空ける必要があると認識はありましたが、痛がっているし、、思わず「良いですよ」と言ってしまった。。
先輩に報告したら「はあ？！なんで飲ませているの」です。
そりゃそうだ、こういうことは相談してよ案件です。
患者さんにも平謝りで、師長に報告して、レポートを書いて。。
先輩からきつく浴びせられる言葉よりも、
自分の無知で患者に迷惑をかけたこと、自分が看ていなければこんな事にはならなかったのに・・・そう思ったら悔しさと不甲斐なさで涙が出てきたのを今でも覚えています。

新人はなぜインシデントを起こすのか

“なんで相談してくれなかったの”とか言われますが、なんだか先輩が忙しそうに見えたり、色々聞きすぎてこんなこと聞いても良いのかと感じたり。
先輩ナースが、他の人と話し込んでいたりする姿をみると《話しかけにくい》《後で報告しよう》って思ってしまいます。
それでも、患者を待たせるわけには・・・なんて気持ちで、結果間違った判断をしてしまいました。
1年目は自分で判断したことほど、何かしらミスが生まれてしまいます。

年数を重ねるごとにインシデントが減る

経験年数を重ねると、インシデントを起こす回数は減っていきます。経験値分は減ります。だけど、ふとした瞬間、ミスはするしチェック漏れで間違ったことをしてしまうこともあります。
先輩のミスを指摘すると、しれっともみ消される事もしばしばあり、少しモヤっとします。
少し前にあったのは、点滴が交換後開始されていなくて勤務交代後の自分が
1時間後に発見。閉塞しかけてギリギリセーフな事例がありました。指摘したら「えー、そうか。」
・・・（　＾ω＾）・・・
あまり強く言えない私です。
本来の確認方法を守っておらず起きた事例。先輩はもちろん特にレポートを書くこともなくです。
内服忘れも薬の内容によってはしばしばもみ消されていますね。
経験年数を重ねると、患者に影響を及ぼすレベルじゃないとレポートをあまり書きたがらない傾向がありますが、新人にはきつく言ってきます。あるあるです。

インシデントを起こしてしまったら

凄い罪悪感や後悔が残る

無意識だったり、忘れていたり、確認不足だったり・・・
普段やっているのにその時に限って・・
という事もあります。
しかも思い出すのは仕事が終わって家に帰ってから。お風呂に入りながら、布団に入りながら。
ひたすら後悔と反省と、もしも・・・を考えては眠れなくなったりすることもしばしばありました。