編集後記『消化器疾患のゲシュタルト』

株式会社　金芳堂

2022年4月1日 11:42

医学領域専門書出版社の金芳堂です。

このマガジンでは、新刊・好評書を中心に、弊社編集担当が本の概要と見どころ、裏話をご紹介し、その本のサンプルとして立ち読みいただけるようにアップしていきたいと考えております。

どの本も、著者と編集担当がタッグを組んで作り上げた、渾身の一冊です。この「編集後記」を読んで、少しでも身近に感じていただき、末永くご愛用いただければ嬉しいです。

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■書誌情報

『消化器疾患のゲシュタルト』
編著：中野弘康（大船中央病院総合内科）
A5判・288頁　定価 4,840円（本体 4,400円＋税10％）
ISBN978-4-7653-1905-8
取次店搬入日：2022年4月01日(水)

病気の全体像をみずみずしくイメージできる！　日々の臨床が楽しくなるゲシュタルト本

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■編集後記

四十を過ぎると体のあちこちにガタがきますね。たとえば目がしょぼしょぼ、鼻汁で鼻が詰まり、なにかボーっとして、どんだけ寝ても睡眠が足りない気がしてしまいます。

どうやら花粉症のAです。

さて、ついにゲシュタルト本第3弾が出ます！　ゲシュタルト本というのは金芳堂が8年前と9年前に出版した岩田健太郎先生編集のスーパーヒット作2冊のことです。

診断のゲシュタルトとデギュスタシオン

診断のゲシュタルトとデギュスタシオン 2

今回のテーマは「消化器疾患」です。皆さんご存じだと思いますが、消化器疾患疑いの鑑別リストって長大ですよね。わたしも消化器疾患がテーマの原稿整理するたびに「多い。。」となります。

そんなときこそゲシュタルトです。ゲシュタルトというのは、

ダッダッダーダッダッダダー

という文字列だけで、「ダとッだけ書いてるけど、これなに？」、ではなくて、「Ⅾeep purple のSmoke on the water ね」あるいは「曲名は知らないけどその曲知っている」、と思ってしまうその感覚です（ゲシュタルト心理学的に正確な意味ではありませんが）。Smoke on the water 全く知らないという人、ググってください。もう忘れません。

ダッダッダーダッダッダダー

どういう音程で、どんなピッチなのか、書いていないけれど、　ダッダッダーダッダッダダー　は「ダ」と「ッ」ではなく、Smoke on the water に間違いことがわかるはずです。~~「『星間飛行』のリフでしょ」とかそういう雑念がよぎっていたそこの先生、今はその突っ込みは自重してください。~~

最初に感知したゲシュタルトで確定診断しなくたっていいのです。「そんで？そんで？」と詰めたらいい。　ダッダッダーダッダッダダー　ダッダッダーダッダダー　なら確定です。　ダッダッダー　だけならWe will rock you（Queen）かもしれない、ピッチがもっと速くて濁音ぽくなかったらYou Can't Hurry Love（The Supremes）だ、とかなるわけですね（デギュスタシオンです！)。

K-popだと、、話が大幅に脱線しました。すみません。大事なのは手がかりとしてはものすごく弱そうに見えるわずかな文字列からもメロディの全体像を感じられる、ただし、1対1で照応するというより（これだと要素還元できたことになる）もなんとなくここらへんかなとあたりがつく（全体性や構造が知覚される）感覚です。

つまり本書は、ベテランドクターの人生に響いている消化器疾患の　ダッダッダーダッダッダダー　を、書いていただいたものになります。「お腹痛い」だけなら山ほど鑑別疾患あげないとどうにもならないですが、「毎月月経のたびにお腹痛くなる」とか、「心窩部から右側腹に痛いところが動いて熱があります」とか、そういう経験からつかみ取ったものを書いていただいたので、チェックリストで除外していく診断とは違い、疾患と診療のダイナミズムをつかみやすくなるんではないのか、と思います。

素晴らしい原稿が集まりましたが、あえて一つ上げるとしたら須藤博先生の虫垂炎です。じつは虫垂炎、山中克郎先生が『診断のゲシュタルトとデギュスタシオン』でご執筆されています。その意味では最もチャレンジングな企画です。ぜひお二人の素晴らしいゲシュタルトを読み比べていただければと思います。

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■推薦文

『消化器疾患のゲシュタルト』はオススメだ。ぜひお読みいただきたい。

あくまでも僕の個人的な見解だが、本書の読み手は大きく2つに大別されると思う。

消化器内科医、あるいは消化器外科医
その他

僕は感染症専門医でありつつ、内科の専門医というスペシャリスト・ジェネラリスト（ジェネシャリスト）であり、上記の分類の2に属する。当然のことながら、下痢も診るし、腹痛も診る。肝機能異常や腹部画像検査での異常所見も日常茶飯事だ。要するに、1に属さない非専門家にとって、本書のニーズは非常に高いのだ。

例えば、慢性下痢。珍しくない現象だ。しかしながら、非専門家にとっては毎日遭遇するコモン・プロブレム、とも言い難い。鑑別疾患を全て列記するのは、ちょっと難しいし、鑑別疾患を全て経験するのはとても困難だろう。僕はまだ、腸リンパ管拡張症とか、副甲状腺機能低下症を原因とする慢性下痢とかは経験がない（見逃してるだけかもしれないが）。

自分たちがわりと経験しやすいけれども、プロフェッショナルなガチの専門医ほどの経験値や学習密度は得にくい現象、「慢性下痢」。こういう現象をどう区分けし、どうアプローチすべきかは、2に属する非専門家にとってはとても重要な学習課題である。本書は多くの筆者によってまとめられた本だけれど、どの章も丁寧で分かりやすく書かれており、経験値の少ない僕にとってはとても嬉しいコンテンツになっている。

しかし、本書は1に属するガチのプロが読んでも、結構、役に立つんじゃないか、と僕は想像する。なかなか、気が利いているなと感心したのは、例えばACNESとか、糖尿病性ケトアシドーシスとか、家族性地中海熱といった、「いわゆる」消化器の病気じゃない、でも消化器のプロが相談されるかもしれない疾患群がちゃんと網羅されていることだ。執筆者が消化器のプロじゃないところもイカシテいる。腹腔動脈起始部圧迫症候群とかは、案外、消化器のプロも見逃してしまうこともある。

いつも申し上げていることだが、「プロ」と「マニア（アマチュア）」には天と地ほどの違いがある。

プロとアマの違いは多々あれど、その最大の違いは、「自らの専門領域そのものを相対化し、説明できる」というものだ。僕はそう思っている。

例えば、プロのジャズ評論家はなにがジャズ特有の現象で、なにがクラシックから援用したジャズの表現で、なにが民謡とジャズの共通点なのかを看破できる存在だ。ジャズとジャズを取り巻く世界が、他のミュージックとどう差別化され、どのように共通項にくくれるのかを俯瞰できる存在だ。そう思っている。

一方、アマチュアのジャズ「マニア」は一日中、ジャズを聴きまくる存在だ。マニアのなかには百科事典的な知識量を誇る人物だっているかもしれない。どこのなんというミュージシャンが何年何月何日に○市のなんとかいうジャズバーでこういう伝説のライブを行った、的なマニアックな知識だ。けれども、アマチュアのマニアはジャズを相対化できない（あくまで想像です）。

医療における「プロ」と「マニア」も似たようなものだと思っている。おりしも、この推薦文を書いている2022年初頭には、世界中で「自称感染症に詳しい識者」が量産されており、「ぼくが考えたコロナ対策」という夏休みの研究課題みたいな万能感に満ちた、あれやこれやの対策案を喧伝している。彼らは、ほとんどどうでもよい些事とすら言える情報を丁寧に暗記していたりするのだが、その周辺事情や歴史的経緯や、数々の複雑な前提条件など「その周辺にあるもの」がすっからかんなので、かなり見当違いな方向に突っ走ってしまっている。

ま、こんな愚痴をここで語っても仕方がないのだけれど、何が言いたいかと言うと、腹痛で呼ばれた消化器内科が、「あ、これACNESですね」なんて言おうものなら、もう僕なんかは「できる！　プロだ！」とメロメロになってしまうのである。「超音波と内視鏡は正常でした。では、さようなら」では、いささか、がっかりなのである。そういうことだ。

ゲシュタルトは、プロが見ているその姿だ。目の前に患者がいても、プロが見ている、患者の見え方と、アマチュアが見ている患者の見え方は違うのだ。そのプロが見ているようなやり方で、患者を見る追体験をする。これが本書の目指すところだろう。そんなアクロバティックなことができるのか？　と直感的には思うのだが、それをやっちゃうのである。

ここで大切なのはコトバである。「プロが見ているように見える」患者の姿をそのまま目の前に差し出しても、同じようにアマチュアは患者を見ることができない。原理的に、できない。だからこそ、コトバの力でこれを補正する。「そうじゃない、こういうふうに見るんだ」と重ねて説明する。これこそが、本書が読者に提供する「価値」である。

僕は昔、小児の急性虫垂炎を誤診したことがある。アッペと思って外科に送ったら、尿路感染だった。この話には続きがあって、その後、「これは尿路感染だ」と思っていた小児は、実は川崎病だった。それぞれの患者は独立事象であり（感染症のアウトブレイクとかじゃなきゃ）、「アッペと思ってたら実は尿路感染」の小児と、次にやってきた川崎病の小児とは何の関係もない、独立した現象だ。が、前にしくじって印象に残った患者が次のケースにあとを引いてしまう。どうしても、そうなる。有名な先生の講演会を聞いたあとは、その先生が強調していた病名がやたら頭をよぎってしまうのと同じである。

以来、急性虫垂炎にはちょっとした苦手意識がある。大学病院の医者になり、普通の救急外来に普通にやってきそうな疾患経験が下がってきた現在はさらに苦手だ。しかし、「苦手」という意識は僕の中にある観念にすぎない。急性虫垂炎の診断は本来的に難しく、「急性虫垂炎の診断なんて簡単さ」と思った時点で、負けなのである。

――相手が勝ち誇ったとき、そいつはすでに敗北している

ジョセフ・ジョースター

本書を読み込む価値の高さが、少しでも伝わったであろうか。

2022年2月
神戸大学医学部附属病院感染症内科
岩田健太郎

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■序文

ゲシュタルトとは“知覚現象や認識活動を説明する概念で、部分の総和としてとらえられない合体構造に備わっている、特有の全体的構造”と定義されています。私が“ゲシュタルト”という言葉に出会ったのは、岩田健太郎先生の『構造と診断ゼロからの診断学』（医学書院刊）を読んだ時です。なんとなく“ゲシュタルト”の意味が分かりかけた頃、金芳堂さんから『診断のゲシュタルトとデギュスタシオン』が出版されました。この本は、臨床経験豊富な先生方が、“いろんな病気の全体像”をいまだかつてその病気を診たことのない医師にもわかるように分かり易く解説する内容で、面白過ぎてむさぼり読んだ記憶があります（あまりに夢中になって風呂場まで持って読んでいたので表紙も中身もボロボロになってしまいました）。

“全身が痛いと訴える高齢者を診たらリウマチ性多発筋痛症（PMR）を考える”……当時、これほど端的にズバッと病気の全体像を表現する大胆さに魅了されました。“カンピロバクターの初期症状はむしろ腸管外症状であり、初発症状は頭痛、筋痛、倦怠感でインフルエンザと見紛う（成田先生）”、“ビュンビュンとせわしない熱を出す比較的若めの女性、熱が高いわりにしんどそうではなく、有熱時に皮疹をみたら成人発症スチル病を考える（岩田先生）”等、いずれも病気の全体像が染み出るパールに溢れていました。この本では、病気そのものの本質を見抜くための視点が述べられた後、病気の細部にわたる描写がなされており、病気の本質を理解するための思考過程を重視していた点に好印象を持ちました。

今や巷には診断・治療に関するマニュアル本が溢れています。マニュアル本は、臨床経験の浅い研修医にとっては有益な内容かもしれませんが、一定の臨床経験を経た医師にとっては（一般的に）“つまらなく、味気ない”ものです。その理由の一つに、熟練した臨床医の思考過程が論じられることなく、エビデンスやtipsだけがさらっと書かれている点に物足りなさを感じてしまうからではないでしょうか。消化器領域においても例外なく、マニュアル本はあまたありますが、消化器疾患の本質をズバッと言い当ててくれるような本はこれまで皆無でした。そんな折、たまたま、金芳堂さんから、消化器病の分野で何か本を出しませんか？　とお話を頂いたとき、真っ先に消化器分野での“ゲシュタルト本”が頭に思い浮かびました。

この本の面白いところは、マニュアル本でみられる言葉の羅列ではなく、その病気の全体像を知る医師が、エビデンスにとどまらず、自身の経験も交えながら自由気ままに書いている点です。いまだその病気を経験したことのない臨床医が、病気の全体像をみずみずしくイメージでき、日々の臨床が楽しくなる一助となればと願って企画しました。執筆は、筆者が信頼を置く総合内科医・救急医・消化器内科医の皆さんにお願いしました。個々の内容はかなり自由度が高く、執筆者の個性が文体ににじみ出ています。とても楽しい本になりました。

最後に、消化器領域でのゲシュタルト本を発刊させていただくにあたり、金芳堂編集部の浅井健一郎さん、河原生典さんには大変お世話になりました。ここに厚く御礼を申し上げます。

2022年2月吉日
大船中央病院
中野弘康

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■目次

執筆者一覧
口絵
略語一覧

消化管　消化器疾患を疑われる全身疾患、漿膜疾患を含む

FILE01　慢性下痢症　（家研也）
はじめに
症例提示
慢性下痢のメカニズムをイメージする
慢性下痢へのアプローチ
おわりに

FILE02　慢性便秘、IBS（D、M、C)　（田中由佳里）
機能性消化管疾患を疑う場面
症例提示
機能性消化管疾患診断時は二次的要因の検索を
検査と治療、病態背景
IBS、機能性便秘の薬剤選択

FILE03　IgA血管炎　（岡村幸重）
IgA血管炎とは
消化器内科医がIgA血管炎を診断する際に必要なキーポイント
IgA血管炎の歴史と疾患概念
IgA血管炎の症状の特徴
症例提示
IgA血管炎の治療
IgA血管炎の予後
おわりに

FILE04　逆流性食道炎（胸やけ）　（松本健史）
はじめに
病態とメカニズム
REとNERD
治療
GERDを誘発する可能性のある疾患
症例提示
薬剤によるもの
おわりに

FILE05　好酸球性食道炎／好酸球性胃腸炎　(松本健史)
好酸球性消化管疾患
好酸球性食道炎
症例提示
好酸球性胃腸炎

FILE06　アニサキス症　(後藤田卓志)
はじめに
症例提示
アニサキス症の診断
アニサキス症とは
ゲシュタルト

FILE07　原因不明の消化管出血OGIB（Obscure gastrointestinal bleeding）　（細江直樹）
Obscure gastrointestinal bleeding（OGIB）の定義
OGIBに対するマネジメント
症例提示
おわりに

FILE08　消化性潰瘍　（今枝博之）
症例提示
上腹部痛の鑑別
背部痛
腹痛のない消化性潰瘍
NSAIDs起因性消化性潰瘍
特発性潰瘍

FILE09　家族性地中海熱　（國松淳和）
忙しい消化器医の皆さんへ
FMFとは
FMFの診断基準について
FMFのゲシュタルト
コルヒチン
FMFと消化器医
消化器医が気に留めるべき「触れ込み」

FILE10　急性虫垂炎　(須藤博)
症例提示
解説
病歴から考えること
身体所見
まとめ

FILE11　前皮神経絞扼症候群（ACNES）　(土田知也)
症例提示
考察
ゲシュタルト

FILE12　癌性腹膜炎　（勝俣範之）
症例提示
診断は「原発性腹膜がん」
「原発不明がん」という疾患を理解する
治癒可能な「がん性腹膜炎」を見逃すな！　腹膜播種があっても、StageIVではないがんが存在する
がんの診断に、病理診断は必須であることを忘れるな！

FILE13　大腸がん／大腸ポリープ　（小澤俊一郎）
大腸がん
大腸ポリープ
まとめ

FILE14　腸管虚血（急性腸間膜動脈血栓症／NOMI／腸間膜静脈血栓症）　（大木初里、松本純一、北野夕佳）
解剖
総論
症状
検査
治療
症例提示

FILE15　憩室炎　（山中克郎）
病態生理
症状と身体所見
診断
分類
治療

FILE16　Fitz-Hugh－Curtis症候群　（山中克郎）
病態生理
症状と身体所見
診断
治療
症例提示
ゲシュタルト
症例の後日談

FILE17　糖尿病性ケトアシドーシス　（山中克郎）
誘引
腹部臓器以外の原因で起こる腹痛
糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧高血糖症候群
治療

FILE18　腹腔動脈起始部圧迫症候群　（中野弘康）
鑑別
腹腔動脈起始部圧迫症候群とは
診断基準
経過

肝臓

FILE01　肝障害（健診で指摘された時どう対応したらよいか）　（奥瀬千晃）
「沈黙の臓器」
症例提示
健診と肝障害
肝酵素の正常値
おわりに

FILE02　急性肝炎　（松本伸行）
急性肝炎の各論
急性肝炎のゲシュタルトについて
症例提示

FILE03　肝硬変　（中野弘康）
症例提示
肝硬変の病態・疫学
肝硬変の病態
問診と身体所見
検査
治療
おわりに

FILE04　アルコール性肝疾患　（重福隆太）
はじめに
ALDの血液・生化学検査所見
診断ゲシュタルト
症例提示
おわりに

FILE05　非アルコール性脂肪性肝疾患　（重福隆太）
はじめに
脂肪性肝疾患の分類とNAFLD/NASHの疾患概念
診断ゲシュタルト
症例提示
高度の線維化症例の拾い上げ
おわりに

FILE06　B型肝炎　（渡邊綱正）
はじめに
B型急性感染
B型慢性感染
おわりに

FILE07　C型慢性肝炎　（高橋秀明）
はじめに～今昔物語～
C型肝炎の自然経過
C型肝炎の検査や診断
C型慢性肝炎に対する治療
インターフェロンベース治療例とインターフェロンフリー
おわりに

胆膵

FILE01　急性膵炎　（新後閑弘章）
はじめに
症例提示
診断と治療
膵周囲貯留
おわりに

FILE02　急性胆嚢炎／急性胆管炎　（土岐真朗、久松理一）
はじめに
急性胆嚢炎
急性胆管炎
おわりに

索引
編著者プロフィール

COLUMN／腹膜垂炎

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■執筆者一覧

■編著
中野弘康　　大船中央病院内科

■著（掲載順）
家研也　　　川崎市立多摩病院総合診療内科
田中由佳里　仙台厚生病院消化器内科
岡村幸重　　佐野厚生総合病院消化器内科
松本健史　　日本橋室町三井タワーミッドタウンクリニック
後藤田卓志　日本大学病院消化器内科
細江直樹　　慶應義塾大学病院内視鏡センター
今枝博之　　埼玉医科大学病院消化管内科
國松淳和　　南多摩病院総合内科・膠原病内科
須藤博　　　大船中央病院内科
土田知也　　聖マリアンナ医科大学総合診療内科
勝俣範之　　日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科
小澤俊一郎　山梨病院消化器内科
大木初里　　聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院救命救急センター
松本純一　　聖マリアンナ医科大学救急医学救急放射線部門
北野夕佳　　聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院救命救急センター
山中克郎　　福島県立医科大学会津医療センター総合内科
奥瀬千晃　　川崎市立多摩病院総合診療内科
松本伸行　　聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院消化器・肝臓内科
重福隆太　　三重大学医学部附属病院消化器・肝臓内科
渡邊綱正　　聖マリアンナ医科大学消化器・肝臓内科
高橋秀明　　聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院消化器・肝臓内科
新後閑弘章　東邦大学医療センター大橋病院消化器内科
土岐真朗　　杏林大学医学部消化器内科学
久松理一　　杏林大学医学部消化器内科学