第13回 せん妄
総合内科流 一歩上を行くための内科病棟診療の極意（13）
森川暢 市立奈良病院
第13回 せん妄
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せん妄は、高齢者の入院患者を担当していれば、本当に頻繁に出会う病態です。実際に70歳以上の急性期入院患者の3分の1で、せん妄が発症するとされています[1]。さらに、せん妄は、おそらく過少診断となっています。不眠や不穏と扱われ、仮にせん妄と診断されたとしても、とりあえずハロペリドールで興奮だけ抑えて身体抑制するという戦略がまかり通っています。
せん妄は、「日内変動があり可逆性がある意識変容である」と定義されます。このことから、せん妄は可逆性の疾患であり、すぐに改善するというイメージがあるかもしれませんが、実際には入院期間の延長だけでなく、身体機能や認知機能の低下、さらには死亡率との関連があるとされています[2]。
よって、発症させないように予防することが極めて重要であり、仮に発症したとしても、早期に介入を行うことが重要です。せん妄をきっかけに、抗精神病薬が開始され、廃用が進み、目も当てられない状態となる高齢者は後を絶ちません。
今回は、せん妄に立ち向かうためのエッセンスを皆様と共有します。
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■症例（病棟の極意・実践前）
89歳の認知症がある女性が尿路感染症による敗血症で入院した。当初、血圧も低下しており、尿道カテーテル、心電図モニター、持続点滴、酸素カヌラ、胃管を使用した。入院後3日目には、全身状態は著明に改善しバイタルも安定した。しかし入院3日目の夜間に不眠となり、不眠時指示のゾルピデムが使用された。ゾルピデム使用後、幻覚を認め大声を上げ、興奮したため、身体抑制が開始され、ハロペリドールの点滴が使用された。また、せん妄の可能性があり、リスペリドンの定期使用が開始された。昼夜逆転し日中は傾眠傾向であったため、リハビリも進まず身体抑制が継続された。その後、食事量も全く改善せず、寝たきりの状態となり、主治医から家族に老衰による看取りという病状説明がなされ、療養病院に看取り目的で転院となった。
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【極意】
① せん妄の3つの因子
せん妄は様々な要因が複合して発症する病態です。
患者さんがもともと持っているせん妄へのなりやすさを「準備因子」と言います。その準備因子の主には、認知症や高齢、うつ病・脳血管疾患の既往歴などが挙げられます。
せん妄を起こしやすくなる要因を「誘発因子」と呼びます。これには、入院、身体拘束、尿道カテーテル等によるストレス、痛みなどが挙げられます。
それらの要素があるところに、感染症や電解質異常、薬剤副作用など、直接の原因となる「直接因子」が加わることで、せん妄が発症します。準備因子が“薪”で、誘発因子が“油”で、直接因子が“火”であるとする例えもあるようです。
つまり、これらの因子が揃ったときに、閾値を超えて、せん妄が発症するということです。逆に言えば、仮に認知症などの準備因子があったとしても、誘発因子を可能な限り取り除けば、せん妄は発症しないかもしれません。さらに、せん妄が発症したとしても、油にあたる誘発因子を取り除くだけで改善しうるとも言えます。
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② せん妄をいつ疑うか？
せん妄といえば、興奮したり幻視が見えたりというイメージが強いと思います。しかし、実際は「低活動型せん妄」といって、意欲低下や傾眠傾向などが前面にくるタイプのせん妄もあります。せん妄の患者さんの症状を分析したところ、最も頻度が高い症状は「不眠」と「注意力障害」という報告があります[3]。
臨床的にも不眠の訴えは非常に重要です。急性期病院では看護記録を常にチェックし、必要に応じて夜勤の看護師に確認することで、せん妄を疑うことが可能です。特に昼夜逆転は、せん妄を疑う非常に重要な所見です。
さらに、家族に入院前の状況と現在の状態を確認してもらうことも重要です。入院中に急激に認知症が進んだというのは、せん妄を疑うきっかけとなります。家族から見て、入院前と比べて明らかに様子がおかしい、見当識も障害されている、というのは、せん妄を強く疑う状況と言えます。
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③ せん妄の診断
せん妄の診断は基本的にDSM-5に則り行います（表1）。
＜表1．DSM-5 せん妄の診断基準[4]＞
A）注意の障害および意識の障害（環境に対する見当識低下）
B）障害は短期間のうちに出現し（通常数時間～数日）、もととなる注意および意識水準からの変化を示し、1日の経過中で重症度が変動する傾向がある
C）認知の障害を伴う
D）基準A・Cに示す障害は、他の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような水準の著しい低下という状況下で起こるものではない
E）病歴、身体診察, 臨床検査所見から、他の医学的疾患、物質中毒または離脱、または毒性物質への曝露、または複数の病因による直接的な生理学的結果より引き起こされたという証拠がある
特に低活動型せん妄は興奮などが前面に出ず、意欲低下、傾眠、食欲不振などの症状で発症するため、うつ病や認知症と見誤られることが少なくありません。極論を言えば、「入院中に急激に進行した認知症は、低活動型せん妄として対応すべし」とも言えます。
ただし、脳血管障害や脳炎および脳症などが除外されていることが、せん妄の前提条件です。明らかに悪化傾向で変動も乏しい意識変容では、頭部画像評価や髄液検査、脳波などの神経学的な精査が必要になります。
また、せん妄が重篤な疾患の初期症状であるということもあり得ます。せん妄の直接因子として以下の覚え方（DELIRIUM）が提唱されています（表2）[1]。特に急激に発症したせん妄では、実は心筋梗塞や敗血症などの急性期疾患が発症したのではないかと考えることが重要です。低血糖もせん妄のような症状になることがあります。よって病歴、身体所見、バイタルサイン、薬剤のチェックが重要です。必要に応じて、胸部Xp、心電図、一般採血も行う必要があります。なお、筆者は、尿閉が原因でせん妄となることも経験しました。
＜表2．せん妄の直接因子＞
D Drug 薬剤性
E Electrolyte 電解質
L Lack of drug 離脱
I Infection 感染症
R Reduced sensory input 感覚障害(視覚や聴覚)
I Intracranial disorders 頭蓋内疾患
U Urinary and fecal disorders 排尿や排泄の障害
M Myocardial and pulmonary disorders 心筋梗塞や肺塞栓などの心肺疾患
ただし、逆説的ですが、せん妄の診断に拘り過ぎるあまり、「せん妄と断定できないのでせん妄としての介入は不要」と判断することは避けてください。後述する非薬物療法による包括的介入は、少しでもせん妄を疑えば、全例で行うようにすることが重要だからです。
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④ せん妄への包括的介入
入院した高齢者に対して、多職種チームで包括的に介入することで、せん妄の予防ができるという強いエビデンスがあります。見当識や認知機能の刺激、睡眠補助、早期からの運動、視力補正、聴力補正、脱水補正を行うことで、せん妄発症率が低下したという大規模RCTが報告されています[5]。その後、コクランレビューからも、包括的介入がせん妄を予防するといった強いエビデンスがあると報告されています[6]。
さらに、これらの包括的介入は予防だけでなく、実際にせん妄を発症したときにもまず行うべき治療介入であり、これらの包括的介入を行わない限り、いくら抗精神病薬を使用しても意味がないとも言えます。包括的介入はせん妄予防とせん妄治療を兼ね、さらに副作用もほとんどないという最強の治療法です。よって、せん妄の可能性が少しでも頭をよぎった高齢者では、積極的に包括的介入を行うという姿勢が極めて重要だと筆者は考えます。
ここでは、筆者がルーチンで行っている包括的介入法を紹介します（表3）。
＜表3．せん妄に対する包括的介入＞
A）感覚への介入
・メガネを使用する
・補聴器を使用する
・義歯を使用する
・疼痛コントロールを充分に行う
・栄養士と連携し食事量の増加を促す
B）運動への介入
・積極的に離床する
・リハビリを早期に行う
C）不快なものを取り除く
・抑制帯を避ける
・不要な酸素療法はやめる
・不要な輸液ルートは外す
・不要な胃管は外す
・夜間持続輸液は避ける
・不要なモニターは外す
・不要な尿道カテーテルは外す
・便秘対策を行う
・尿閉への薬物療法を行う
D）認知への対応
・カレンダーや時計で見当識を保たせる
・回診時に、「何のために入院して、今どこにいるのか」を適宜説明する
・家族の面会を促す（今はCOVID-19で難しいが……）
・家族の写真や馴染みのあるものを部屋に置く
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⑤ 不快なものを取り除く
せん妄の包括的介入で最も重要なのは、不快なものを取り除くということです。そのためには、今行っている治療が本当に必要なのか吟味することが非常に大切です。
例えば、敗血症性ショックで状態が不安定であれば、持続点滴やモニタリングは必要ですが、バイタルが安定している肺炎などで、これらは本当に必要でしょうか？
筆者は、せん妄治療のモードになった際には、ベッドサイドに向かい状況を確認します。例えば、患者さんに持続点滴、経鼻胃管、尿道カテーテル、心電図モニターが付いたままになっていて、患者さんがこれらを外そうとします。それを防ぐために身体抑制をしているというケースが非常に多いと思います。このような場合には、これらの不快な処置が本当に必要か吟味します。経鼻胃管も、嚥下が最低限でも可能であれば、抜去を積極的に検討します。病棟看護師とも協議することが重要ですが、筆者は全身状態が安定している場合には、これらの処置を一斉にやめてしまうこともあります。そうするだけで、筆者はせん妄が改善に向かうことも経験しました。
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⑥ せん妄の薬物介入
A）抗せん妄作用のある睡眠薬への変更
せん妄の薬物介入で最も重要なことは、せん妄の原因となる薬剤を使用しないということに尽きます。
せん妄の原因となる代表的な薬剤に、抗ヒスタミン薬、ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬が挙げられます。これらの薬は、せん妄のハイリスク群およびせん妄を発症した患者では、可能な限り中止や変更を考慮すべきです。これらの薬を眠剤として使用している高齢者が多いのですが、トラゾドン、スボレキサント、ラメルテオンといった抗せん妄作用のある睡眠薬に積極的に変更してみても良いでしょう。
筆者が特に多用するのはトラゾドンです。トラゾドンは低活動型せん妄の治療薬でもあり、軽症せん妄でも効果を発揮します。よって、筆者は高齢者の不眠時には、全てトラゾドンを第一処方にしています。また、「不穏時指示」と「不眠時指示」を分ける意味があるのかとの声もあるかもしれませんが、明らかに興奮し大声を上げるというケースでは、トラゾドンの効果は発揮されにくいため、後述するリスペリドンなどが優先されます。しかし、低活動型せん妄やせん妄の初期では、不眠が唯一の症状であることもあり、一方、不眠自体がせん妄のリスクである場合もあります。このような高齢者の不眠に対して、ベンゾジアゼピン系睡眠薬を使用することは、火に油を注ぐようなものです。
皆様も指示簿のセットを作っていると思いますが、不眠時指示をトラゾドンやスボレキサントに変更するだけでも、せん妄の予防と治療になる可能性があると筆者は考えています（これは臨床研究のネタになりそうです）。
抗精神病作用のある眠剤 （不眠時指示も同様）
トラゾドン 25mg 1錠 眠前
スボレキサント 15mg 1錠 眠前
ラメルテオン 8mg 1錠 眠前
B）せん妄を発症したら
せん妄を発症し興奮が強い場合は、抗精神病薬を使用する必要があります。しかし、抗精神病薬はそれ自体が高齢者の死亡率を明らかに高める有害な薬剤であることを意識してください[7]。QT延長による突然死のリスクもあります。また、リスペリドンやハロペリドールは、薬剤性パーキンソニズムによる固縮のリスクが高いため、長期使用によるADL低下のリスクが高くなります。よって、「出来るだけ少量で、出来るだけ短期間で」というのが抗精神病薬を使用するポイントです。
C）低活動型せん妄の場合
低活動型せん妄では、トラゾドンを使用し睡眠リズムを作ることを意識します。
低活動型せん妄
トラゾドン 25mg 1錠 夕食後 or 眠前
D) 症状が軽い過活動型せん妄の場合
過活動型せん妄でも症状が軽い場合は、トラゾドンでも対応可能です。抑肝散も、3包定期内服で使用すると、偽性アルドステロン症による低カリウム血症を発症しますが、1包の定期内服であれば基本的に安全です。
症状が軽い過活動型せん妄
トラゾドン 25mg 1錠 夕食後 or 眠前
抑肝散 1包 夕食後 or 眠前
E）興奮が強いせん妄の場合
興奮が強い場合は、抗精神病薬を少量使用します。
基本的にはリスペリドンとクエチアピン、ハロペリドールがあれば、一般内科医は事足ります。なお、クエチアピンは即効性が乏しいので、興奮時の頓服としてはリスペリドンかハロペリドールを使用します。ハロペリドールは経口摂取が出来ないときに、点滴で使用します。糖尿病がない場合は、クエチアピンの定期内服が優先されます。
なお、退院時も、せん妄として開始された抗精神病薬が漫然と処方されていることがあります。特に自宅に退院する場合は、促進因子が取り除かれるため、基本的に抗精神病薬の中止を検討します。
興奮が強い、せん妄の薬物治療
糖尿病なし クエチアピン 25mg 1錠 夕食後 or 眠前
糖尿病あり リスペリドン 0.5～1mg 1包 夕食後 or 眠前
経口摂取が出来ないとき ハロペリドール 2.5～5mg 点滴 夕食後
※自宅や施設への退院時には中止を検討する
興奮が強いときの頓服
経口摂取が出来るとき リスペリドン 0.5～1 mg 1包 不穏時
経口摂取が出来ないとき ハロペリドール 2.5～5mg 点滴 不穏時
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⑦ 睡眠リズムを作る
せん妄治療薬を使用する場合は、昼夜逆転を是正し、睡眠リズムを作ることを意識します。眠前使用で眠気を次の日に持ち越す場合は、夕食後の使用も考慮することがあります。とにかく、「日中に覚醒し、夜は寝る」というリズムをしっかり作ることが非常に重要です。よって薬剤治療で夜に寝てもらい、昼間にリハビリを行い、ルート類を外し、尿道カテーテルも抜去してトイレでの排泄を促し、離床させることでメリハリをつけます。
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⑧ 奥の手
せん妄の治療において最も効果的な一手は、実は早期退院です。退院はせん妄治療における「奥の手」であるとも言えます。退院すれば、誘発因子をほぼ全て取り除くことが可能になります。
ただし、「全身状態が安定していること」「家族や施設の協力や理解が得られること」が条件になります。感染症で全身状態が安定している場合などでは、多少無理をしても経口内服薬にスイッチして、退院できるかを吟味します。そして、退院後すぐに外来フォローを入れて、状態が悪化していないかを注意します。
もちろん入院が必要な急性期疾患がある状態なので、退院というのはリスクが高い行為ですが、うまくいけばそれだけで、せん妄は一挙に解決します。また、長期入院やせん妄による認知機能やADLの低下も回避することが出来ます。
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■ 極意 ■
・不眠はせん妄の初期のサインであり、トラゾドンと包括的介入による予防と早期治療を行う
・身体抑制などの不快なものを取り除くことを最も意識する
・薬剤調整では、せん妄リスクのある薬剤を中止変更することが重要であり、せん妄治療薬は最小容量に留めることを意識する
・奥の手として早期退院という選択肢があることを知る
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症例（病棟の極意・実践後）
89歳の認知症がある女性が尿路感染症による敗血症で入院した。当初血圧も低下しており、尿道カテーテル、心電図モニター、持続点滴、酸素カヌラ、胃管を使用した。入院後3日目には、全身状態は著明に改善しバイタルも安定した。しかし、入院3日目の夜間に不眠があったため、不眠時指示としてトラゾドンを使用した。それでも興奮気味であったため、念のために身体抑制を開始した。次の日の回診では傾眠傾向であり、看護記録および夜勤の看護師の話からも、過活動型せん妄が疑われた。見当識も保たれておらず、家族から見てもいつもと様子が違うという点からも、暫定的なせん妄の可能性が高いと考えた。病棟看護師とも相談し、尿道カテーテル、心電図モニター、酸素カヌラ、胃管を全て抜去し、点滴も日勤帯に入れ切る方針とし、抑制帯も抜去した。リハビリを導入し、トイレでの排泄を促して離床を行った。家族に頼んで家族の写真も持ってきてもらい、また、カレンダーを設置した。そして、本人にも病院に入院して抗菌薬治療をしていることを繰り返し説明した。糖尿病がないため、クエチアピン25mgを夕食後に導入した。しかし、それでも入院4日目の夜間に興奮して大声を上げたため、追加でリスペリドンが使用した。比較的食事量は安定し、誤嚥の徴候もなく、リハビリ評価でも最低限のトイレ歩行は可能であった。尿路感染の経過も良好であり、抗菌薬感受性が良好な大腸菌が血液培養から検出された。家族に相談し、尿路感染の状態は安定しているが、せん妄が問題になっているため、早期退院が必要と話した。抗菌薬はST合剤に変更し、入院5日目に退院とした。退院時には、リスペリドンやクエチアピンは中止し、不眠時のトラゾドンのみ頓服で処方した。退院後8日目の外来フォローでは、夜間の不眠や興奮も消失し、全身状態も良好であり、そのままST合剤を合計2週間処方して治療を終了した。
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■著者略歴
森川暢（市立奈良病院）
2010年 兵庫医科大学卒業
2010年～ 住友病院にて初期研修
2012年～ 洛和会丸太町病院救急・総合診療科にて後期研修
2015年～ 東京城東病院総合診療科（当時・総合内科）、2016年からチーフを務める
2019年～ 市立奈良病院総合診療科
■専門
総合内科、誤嚥性肺炎、栄養学、高齢者医療、リハビリテーション、臨床推論
■著書
『総合内科 ただいま診断中！－フレーム法で、もうコワくない－』（中外医学社）
監修：徳田安春／著：森川暢
■現在連載中
『J-COSMO』（中外医学社）総合内科まだまだ診断中！フレームワークで病歴聴取を極める
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【参考文献】
[1].Edward R Marcantonio. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017 Oct 12; 377(15): 1456-1466.
[2].Sharon K Inouye, et al. Delirium in elderly people. Lancet. 2014 Mar 8; 383(9920): 911-922.
[3].David J Meagher, et al. Phenomenology of delirium. Assessment of 100 adult cases using standardised measures. Br J Psychiatry. 2007 Feb; 190: 135-141.
[4].日本精神神経学会 (監修), 他. DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院. 2014.
[5].S K Inouye, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999 Mar 4; 340(9): 669-676.
[6.Najma Siddiqi, et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 11; 3: CD005563.
[7].Stephen J Ralph, et al. Increased All-Cause Mortality by Antipsychotic Drugs: Updated Review and Meta-Analysis in Dementia and General Mental Health Care. J Alzheimers Dis Rep. 2018 Feb 2; 2(1): 1-26.