自殺念慮

StatPearls [Internet].Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.

Suicidal Ideation
Bonnie Harmer; Sarah Lee; Truc vi H. Duong; Abdolreza Saadabadi.Bonnie Harmer1; Sarah Lee2; Truc vi H. Duong3; Abdolreza Saadabadi4.
Affiliations
1 Saginaw Valley State University
2 Kaweah Delta Health Care District
3 Kaweah Delta
4 Western University/ Kaweah Delta

　　　　　　　　　　　　　　　自殺念慮
前書き
自殺念慮または自殺念慮と呼ばれることが多い自殺念慮（SI）は、死と自殺に対するさまざまな熟考、願い、および先入観を表すために使用される広い用語です。 SIの普遍的に受け入れられている一貫した定義はなく、臨床医、研究者、教育者にとって継続的な課題につながります。[1] [2]たとえば、調査研究では、SIにはさまざまな運用上の定義が与えられることがよくあります。 [3]これは、研究間で所見を比較する能力を妨げ、自殺傾向に関連するメタアナリシスの制限として頻繁に言及されます。 [4]一部のSI定義には自殺計画の審議が含まれていますが、他の定義では計画を個別の段階と見なしています。

明確な命名法の欠如を超えて、他の懸念があります。自殺に関する多数の専門家による臨床ガイドラインの系統的レビューでは、SIまたは自殺のリスクのある人々を評価および管理するための臨床ゴールドスタンダードに関するコンセンサスは得られませんでした。 [1]うつ病、SI、および自殺のリスクを測定するための尺度は存在しますが、自殺による死亡が差し迫っている自殺思想家の非常に小さなサブグループを予測するのに十分に信頼できる、または臨床的に有用なスコアを生成するものはありません。 [5]（成人の精神医学的評価のためのアメリカ精神医学会実践ガイドライン、第3版、2016年、19ページ）。

自殺念慮が「衰弱」して存在することは明らかであり[6]、SIの大きさと特徴は劇的に変動します。[7]医療専門家にとって、SIは不均一な現象であることを認識することが非常に重要です。強度、持続時間、性格が異なります。 「典型的な」自殺の犠牲者はいないので、「典型的な」自殺念慮や考えはありません。残念ながら、ヘルスケアの記録では、SIを「はい/いいえ」のバイナリ形式で文書化することがよくありますが、それは、眠りに落ちて決して目覚めないという、「つかの間の願い」から、「妄想によって引き起こされる、自己消滅への非常に不安な先入観」まで、すべてを網羅しています。したがって、SIのパターン、強度、性質、および個人への影響を徹底的に評価および監視し、それに応じてこれを文書化することは、すべての医療専門家にとって重要です。また、パターンが変動するため、SIを頻繁に再評価することも重要です。

SI変動の大きさは、生態学的瞬間評価法を使用して研究されました。過去1年間に自殺未遂を試みた個人と自殺した入院患者のサンプルは、4週間にわたって時間ごとに自殺念慮の強さを記録しました。これらのデータの分析は、すべての参加者によるSIの強度の劇的な変動を示しました。すべての参加者のSIは、ほとんどの日で1標準偏差だけ上向きまたは下向きに強度が変化していました。多くの場合、同じ日に数時間離れた1つの標準偏差の変動がありました。[7]この知識は、現在のレベルが穏やかで、個人が現在それらを制御している場合でも、変動を監視し、自殺衝動の突然の増加の可能性を却下しない必要性を考慮し、強調するすべての医療専門家にとって重要です。さらに、SIは、差し迫ったリスクよりも自殺の生涯リスクのより良い予測因子と見なされているため、評価には、現在だけでなく以前のSIの特性と影響の説明を含める必要があります。 [8]]

行動健康統計品質センターは、アメリカの全国世帯調査、薬物使用と健康の全国調査（NSDUH）の結果を公開しています。 Piscopoの2017年の出版物は、2009年から2014年の調査の結果をまとめたもので、18〜25歳の6％が調査の質問「過去12か月のいつでも、自分のことを殺そうと考えましたか？」に肯定的に回答していることを示しています。対照的に、SIの最低率は65歳以上で1.6％でした。 SIを支持することと自殺を試みることとの間に明確な関連はありません。 SIを持つ31人のアメリカ人ごとに、1人の個人だけが自殺を試みます。自殺による死亡率は、性別、年齢、人種、その他の人口統計学的変数によっても異なります。 NSDUHの結果をCDCの死亡記録と比較すると、報告されたSIと致命的な自殺との関連性が弱いことのさらなる証拠が明らかです。 75歳以上の白人男性のSIの有病率は低いにもかかわらず、自殺による死亡率が最も高い（100,000人あたり約40人）。一方、75歳以上の女性の割合ははるかに低い（10万人あたり4人）。 18〜25歳のグループの自殺思想家は、自殺による死亡が有意に少なかった（男性では10万人あたり約17.5人、女性では10万人あたり4人）。

ほとんどの人はSIを管理しており、SIを支持している場合でも、自殺を試みません。成人の精神医学的評価のための精神医学会実践ガイドライン（2016、p。19）は、SIが別の主要な精神医学的診断の症状であると指摘し、自殺で人生を終えた人々の90％が1つ以上の精神医学の診断基準を満たしていることを示唆しています。「私たちは彼女を中程度の自殺の危険性として認めましたが、彼女がそれについて多くのことを話していたので、私たちの誰も彼女がそれをやるとは思っていませんでした。」（p.263）
「彼は何度もこれを行った。自殺未遂としてではなく、注意を引くために、精神的苦痛の[状態]で、私を助けてください、[a]助けを求めて叫ぶということは...決してありませんでした」[11]
医師間でかなりのばらつきがあったものの、SI患者を評価および治療する方法についての限られた理解は、この英国の研究のいくつかのインタビューで明らかでした。ただし、プライマリケアの専門家が関与する他の研究でも、同様の知識のギャップが明らかです。オランダのプライマリケア提供者の観察研究は、SIが臨床的にうつ病の患者の44％と新たに発症したうつ病患者の66％でのみ評価されたことを示しました。 [12]プライマリケアの実践における自殺リスク予防方針の頻繁な欠如も明らかであり、それらが存在する場合でも、それらが何を伴うかについて不確実性があるかもしれません。 [13]自殺予防リソースセンターの米国健康および行動健康イニシアチブのディレクターであり、Zero SuicideInstituteのディレクターであるJulieGoldstein Grumetは、2019年1月のJournal of Health CareComplianceに予備調査データを公開しました。米国でゼロ自殺イニシアチブのオプションのセルフテストを完了した医療提供者の3分の1未満（n = 15,000）が、自殺リスクの警告サインに精通していると報告しました。同様に、リスクが高い患者に対する組織の手順を知っているか、自殺傾向のある患者に対応する能力に自信を持っていると感じたのは3人に1人だけでした。標準化されたツール、機器、およびルーブリックは、差し迫った自殺リスクの明確な指標を提供しませんが、自殺傾向を評価するための米国精神医学会臨床ガイドラインは、これらのツールがリスク評価中に尋ねられる質問の徹底を確実にするためのインタビューのプロンプトとして役立つ可能性があることを示唆しています。 Grumet et alは、プロバイダーの35.5％のみが、スクリーニングまたは評価時にこれらの利用可能なツールのいずれかを使用すると述べたと報告しました。さらに、治療の提供を担当する医療専門家の3分の1（n = 4,101）だけが、自殺リスクの高い患者の治療に対する自信または快適さのレベルを自己評価する際に「強く同意した」と述べました。

医療専門家の能力を向上させるために多くの人が追加のトレーニングを推奨していますが、SIの評価方法を含む専門家間のコースの結果は控えめな結果をもたらしました。学生はオンラインモジュールでSI評価の重要性を教えられ、標準化された患者の自殺リスク評価を完了する練習をする必要がありました。しかし、学期の後半には、最終的な客観的臨床標準化試験（OSCE）中に、うつ病の標準化された患者のSI評価を完了した学生は55％（医療の65.5％、看護の54.5％、薬局の46.4％）のみでした。 [14]これは、学術現場での学習を強化し、医療機関の能力とコンプライアンスを監視することの重要性を強調しています。

英国のプライマリケア医の研究には、考慮すべき追加の発見がありました。精神科サービスの複数の障壁は、プライマリケア医によって説明されました。プライマリケア提供者は、自殺願望のある患者を一人で管理するために残されたとき、またはシステムが障害や紹介の迷路を作り出し、患者の最善の利益であると信じていることを主張することを困難にしたときに、しばしばイライラしたとコメントした。インタビューからの声明の例は次のとおりです。

「患者が最後の精神科の予約に出席しなかったので、精神科医は彼を退院させ、これを述べた手紙を私たちに送った。私は同意しなかった[患者は精神科医の専門知識を必要としていたので]」p。 264。
「患者を評価するためだけに[紹介を促進するために]システムを操作しなければならないように感じることがあります...したがって、患者は当日診察を受けて評価されるため、病院[救急科]を参照します。 -彼らの紹介がCMHT（コミュニティメンタルヘルス）に行くにつれて上昇する」p。 265. [11]
「ほぼすべての医師（90％）が、亡くなった患者を「よく」知っていると述べましたが、この知識はその後の精神医学的治療計画では十分に活用されていなかった可能性があります。医師の1人は、精神医学的治療計画へのインプットの提供から除外されることに不満を感じていました。彼はこれに同意せず、自殺の一因となった可能性があると示唆しました。」 [11]

この英国の研究で特定された問題と結論は、他の研究と一致しています。 SIを検出して治療し、自殺を防ぐプライマリープラクティスの専門家の能力の向上に焦点を当てた文献のレビューは、4つの主要な推奨事項を生み出しました。

i）自殺念慮や自殺行動のリスクについて開業医を教育する

ii）自殺のリスクおよび/または気分障害を特定するための患者スクリーニングの提供

iii）eを使用するうつ病を管理するための、協調的で学際的なチームを含む、証拠に基づく介入

iv）自殺の危険因子の存在を評価し、症状が発生した場合の自殺のリスクを管理する。 [15]

これらの推奨事項は、ED、PCP、およびMHサービスとの接触後の頻繁な自殺に対処するための米国の認定機関であるJoint Commission（JC）の反応に似ています。合同委員会のセンチネルイベントデータベースは、認定病院で治療を受けている患者、または退院または救急科からの解放から72時間以内に、2010年から2014年にかけて1,089件の自殺の報告を受けました。患者の精神医学的評価の欠点は、最も頻繁に引用された根本原因でした。 2019年7月1日の時点で、JCは、治療または評価を求める主な理由が行動上の健康問題である患者を評価するために、検証済みのスクリーニングツールの使用を要求しています。ただし、多くの組織がこれを選択する可能性はありますが、ユニバーサルスクリーニングは義務付けられていませんでした。 JCは、他の自殺削減組織と協力して、メンバーがこの認定要件を満たすのを支援するために、そのWebサイトに多数のリソースを持っています。新しい要件に対する彼らの表明された論理的根拠には、自殺率の上昇、経験的知識と利用可能なリスク評価ツールの増加、およびJCの全国患者安全目標（NPSG）15.01を満たすための認定された行動医療機関の21％以上と病院の5％の不遵守が含まれていました。 .01「パフォーマンスの要素1-自殺のリスクを増加または減少させる可能性のある特定の患者の特徴および環境的特徴を特定するリスク評価を実施する」（合同委員会、NPSG 15.01.01）[16]

JCは、認定されたすべての組織が次のことを行う必要があるとアドバイスしました。

1.）自殺の危険因子について、各患者の個人および家族の病歴を確認します。

2.）簡潔で標準化されたエビデンスに基づくスクリーニングツールを使用して、すべての患者の自殺念慮をスクリーニングします。

3.）患者が予約を離れる前、または退院する前に、スクリーニング質問票を確認します。

4.）評価結果に基づいて行動を起こし、必要な介入のレベルを通知します。 （合同委員会、2016年、3ページ）[17]

能動的および受動的な自殺念慮

「積極的な」自殺念慮は、現在の特定の自殺念慮を経験することを意味します。アクティブSIは、自傷行為をしたいという意識的な欲求があり、その結果として死が発生することを個人がゼロ以上のあらゆるレベルの欲求を持っている場合に存在します。自殺未遂に使用された手段に基づく彼らの行動の推定致死性は焦点ではありません。むしろ、彼らの試みが致命的な結果を生み出す可能性があるという個人の期待が重要な考慮事項です。 [18]

アクティブなSI評価項目の例：

Miller et al（1991）修正された自殺念慮尺度

「自殺を考えたこの1、2日の間、自殺したいと思いましたか？どのくらいの頻度で？少しですか？かなり頻繁ですか？たくさんですか？今すぐ自殺したいですか？」
「受動的」SIとは、死にたいという一般的な願いを指しますが、自傷行為をして自傷行為をする計画がない場合です。パッシブSIには、自分の生命を維持するための措置が講じられなかった場合に発生する偶発的な死亡に対する無関心が含まれます。パッシブSIは、アクティブSIよりも臨床医や研究者からの注目が少ないです。ほとんどの調査研究は能動的SIと受動的SIを区別していませんが、受動的アイデアに焦点を当てている研究はほとんどありません。ある著者は、医療専門家の根底にある仮定は、死への欲求は通常、より深刻な自殺念慮の前兆とは考えられていないということを指摘しました。 [19]

パッシブSI評価項目の例：

Beck et al（1979）自殺念慮の尺度（SSI）は、「受動的な自殺願望」を最初に測定したものです。

0 = [自分の]命を救うための対策を講じる
1 =生/死を偶然に任せるだろう
2 =生命を救うまたは維持するために必要な手順を回避します[20]
ヨーロッパのうつ病スケールアイテム、

「先月、あなたは自分が死ぬことを望んだことがありますか？」[21]
Miller et al（1991）修正された自殺念慮尺度

「健康管理を故意に無視しますか？食べ過ぎ（少なすぎる）、飲み過ぎ（少なすぎる）、または必要な薬を服用しないことで死ぬことを試みたいと思いますか？」
受動的SI、死の願い、および高齢者の人口

SIの評価は、特に世界中の高齢者集団において、既知の精神状態の人を超えて広がる個人の自殺リスク評価の重要な要素です。 SIを支持する個人は、SIを経験したことがない個人よりも、将来の自殺の生涯リスクが高くなりますが、予測値は弱いだけです。差し迫った自殺リスクの予測におけるSIの価値は示されていませんが、短期間の差し迫った自殺リスクにおける保護因子と危険因子の全体的な評価に影響を及ぼします。

よくある誤解は、パッシブSIの臨床的重要性が低いというものです。大規模な人口ベースの研究（n>85,000）報告された受動的SIまたは報告された能動的SIに基づいて自殺未遂を予測するオッズ比を比較したところ、有意差はないことが示されました。リスクを予測するための最良の臨床診療として、能動的SIと受動的SIの両方を評価するための質問を含めることが推奨された。[19]

若い集団と比較して、高齢者は受動的SIを支持する傾向があり、能動的SIを表現したりメンタルヘルスケアを求めたりする傾向が少ない。また、大多数は最初の試みで死にます。 [22]主に銃器のような致命的な手段の使用のために、85歳以上の白人男性が最も高い率を持っています。系統的レビューにより、自殺で死亡した高齢者は、若い自殺犠牲者とは非常に異なる性格プロファイルを持っていることが明らかになりました。全体として、高齢の自殺犠牲者は不適応な性格の証拠が少なく、大多数が精神医学的診断の閾値を満たしていませんでした。唯一の重要な関連は、強迫性および回避性パーソナリティ障害を持っていた比較的少数の高齢の自殺犠牲者との関係でした。研究者たちは、これらの性格特性が後世の変化と移行をより困難にした可能性があることを示唆しました。彼らはまた、高齢の自殺犠牲者は、初期の自殺犠牲者と比較して、危険因子と経験の両方においてより不均一であると述べた。 [23]

全体として、受動的SIは高齢者とより関連していると理解されていますが、高齢者のSIの性質に取り組む研究は不足しています。しかし、「死の念慮」、「死の願い」、「自己選択の死」、「死を早めたい」（WTHD）などの類似の用語を使用して文献を検索すると、この用語が高齢者に起因していることがより明確になります。医療専門家は、自殺傾向に対処する方法に影響を与える社会的構成と規範を念頭に置き、この年齢層のSIを説明するためにこれらの用語を使用することによって間接的に最小化する必要があります。この文献にあまり深く入り込むことなく、最近の研究のいくつかの例は、この比較的よく研究された研究分野を明らかにするのに役立つかもしれません。

死の願い：在宅介護サービスの評価を受けていた65歳以上のニュージーランド人の大規模なサンプル（n => 35,000）の9.5％で死の願いが表現されました。うつ病、自己申告による健康状態の悪化、孤独感は、それぞれ独立した、死の願望の予測変数でした。 [24]
自己選択による死亡：70歳以上（平均年齢82歳）のオランダの高齢者（n = 25）へのインタビュー。彼らは自分たちの生活が完全でもはや生きる価値がないと考えて死にたいと考えていました。これらのイデエーターはすべて加齢に伴う衰弱を持っていましたが、末期疾患を持っていた人はいませんでした。彼らは自分たちの死の願望は合理的であると考え、オランダの安楽死法に基づいて死を選択する末期の病気の人と同じ能力を持ちたいと考えました。 [25]
死を早めたい：進行した病気の患者でWTHDを調べた16の研究の系統的レビューは、負担のような感覚が寄与し、WTHDを引き起こした可能性があることを示しました。 [26]
50歳以上の投獄された囚人（n = 124）の研究では、過去のアルコール依存症と、貧しい/公正な自己評価の健康が受動的（10％）と能動的（11％）の両方のSIと等しく関連していることがわかりました。 SIを否定した受刑者と比較して、両方のグループのイデエーターは、以前の自殺未遂および/または大うつ病エピソードの発生率が有意に高かった。 [27]

退職した中年および高齢者（n> 35,000）を対象としたヨーロッパの研究では、健康状態と受動的な自殺念慮との関連が調査されました。彼らは、参加者が心臓発作、糖尿病/高血糖、慢性肺疾患、関節炎、潰瘍、および股関節/大腿骨骨折と診断されたときに、受動的な自殺念慮の可能性が高まることを発見しました。 [28]他の研究では、肝疾患を伴う自殺のオッズ比の上昇[29]、CVA [30]身体障害[31]）が示されています。これらの調査結果は、すべての医療専門家が、投薬または食事療法への順守の欠如が、可能性のあるSIに関するさらなる調査を正当化する可能性があることを認識する必要があることを示唆しています。

PROSPECT研究（プライマリケア高齢者における自殺の予防：共同試験）に参加した高齢者（n = 1,226）のコミュニティサンプルからの調査結果は、大うつ病の参加者の29％にSIが存在することを示しました。軽度のうつ病で11％;そして7％はうつ病なし。この研究の結果は、うつ病の兆候や症状がない患者を含む、高齢の患者のSIを評価する必要性を強調しています。 [32]高齢者の自傷行為の系統的レビューは、この集団の独特の特徴とニーズの特徴をよりよく理解するために、より多くの研究を行う必要があると結論付けました。この年齢層での自殺未遂は、その手段の致死性、既存の脆弱性、救助の欲求や機会の欠如のために、通常、最初の試みでは致命的です。高齢者は通常PCPと頻繁に接触するため、SIを検出し、介入して適切なものを提供する機会を得る必要があります。 [33]

自殺リスク評価と自殺リスクの定式化

自殺リスク評価（SRA）は、特定の個人のリスク要因と保護要因を特定することに焦点を当てています。これに続いて、差し迫った自殺リスクのレベルを割り当てる自殺リスクの定式化（SRF）が行われます。その後のトリアージと治療計画はSRFに基づいています。文献で議論されている懸念の1つは、患者の自殺念慮の伝達に重点を置いていることです。 [34]米国精神医学会（2016）成人の精神医学的評価のための実践ガイドラインは次のように述べています。「臨床医が患者とコミュニケーションをとっているとき、自殺念慮または評価の他の要素について単に尋ねることはそれを保証しないことを覚えておくことが重要です。正確または完全な情報が受信されます。」 （p.21）。

すべてのイデエーターがSIを共有する傾向があるわけではありません。十数件以上の調査研究によると、自殺で死亡した患者の75％が、医療専門家から最後に尋ねられたときにSIを否定しました。通常、自殺による死亡は、最後の訪問から1か月以内に発生しました。 [8] Bermanは、医療専門家による評価から30日以内に自殺で死亡した米国全土の157人の患者のチャートレビューを完了しました。すべての犠牲者は、入院患者または外来患者のメンタルヘルスケアを受けていました。または救急科で、またはプライマリケアの専門家によって評価されました。合同委員会は、これらの診療環境の医療専門家に、自殺のリスクがある人のSIを評価することを要求しています。しかし、尋ねられたにもかかわらず、過半数（66％）がSIを否定しました。 2日以内に、SIを否定したこれらの個人の50％が自殺で命を落としました。 [8]] Bermanは、個人がSIのために入院した場合、SIの拒否が患者の退院の基礎を提供すると述べた。これは、特に退院を希望する場合、患者がSIを拒否する動機となる可能性がありますが、注意が必要です。 Bermanは、実際にはSIが自殺の危険因子にすぎないのに、臨床医が自殺が起こるにはSIが存在しなければならないと考えることが多すぎると述べています。さらに、SIは生涯リスクの増加の弱い予測因子であり、差し迫ったリスクを予測しませんが、繰り返しになりますが、何も予測しません。

Ribet et alは、退院後1週間以内に141人の退役軍人の自殺に寄与した可能性のある根本原因を調査しました。コミュニケーションの欠陥が頻繁に引用されました。自殺のほぼ半数が計画外の退院後に発生したことも指摘された。 [35]合同委員会は、病院での患者の死亡の報告に基づいて、または精神保健ユニットからの退院または救急部門からの解放の直後に、過去10年間に複数のセンチネルイベント警告を発表した。彼らは「典型的な自殺の犠牲者はいない」と述べ、診断や治療の設定に基づいて特定の個人だけが危険にさらされていると想定することに対して警告した。

救急科の自殺念慮の評価

2019年7月1日以降、医療専門家は、合同委員会のNPSG 15.01.01により、検証済みのツールを使用して、医療を求める主な理由が行動上の健康状態の治療または評価であるすべての患者の自殺リスクを評価する必要があります。 [17]患者を正確にトリアージする能力は、機器の信頼性と臨床医の臨床判断の両方に左右されます。差し迫った、短期的および長期的な自殺行動の危険因子と、リスクを特定するための最良の方法については、まだ多くのことを学ぶ必要があります。カナダでの最近の前向き研究では、EDでSIを呈したが、スクリーニング質問への回答で明らかなように症状が異なる個人について、6か月以内の自殺未遂のリスクを比較しました（n = 5,655）。 EDトリアージスクリーニング中に、一部の個人は主に「生活についてのアンビバレンス」を特徴とするSIを支持し、他の個人はアクティブなSIを表明しました。 6か月以内に、最初にスクリーニングされたサンプルの3％が、自殺未遂でEDに再び提示されました。最初に「生活についてのアンビバレンス」と特定された個人は、自殺未遂のリスクが2倍以上でした（オッズ比[OR] = 2.57、95％CI = 1.64-4.02、P <.001）。積極的な自殺念慮のある人は、非SIの個人と比較して、6か月以内に試みのリスクが3倍以上でした（OR = 3.75、95％CI = 2.61-5.34、P <.001）積極的な自殺念慮と生活に関するアンビバレンスの両方が6ヶ月以内の試みのリスクに関連するプレゼンテーションについて。臨床医は、積極的な自殺念慮と生活に関するアンビバレンスを区別することは、6か月の試みのリスクが高まるため、フォローアップを必要とするプレゼンテーションであることに留意する必要があります。[36] [37]

データによると、自殺で命を落とした人々の10％が、致命的な自傷行為を行ってから2か月以内に救急科を訪れました。 [38]精神病歴、物質使用障害またはうつ病を患っている人々は、SIについて評価される傾向が最も高かったが、これは重要性を否定する他の多くの既知の社会経済的要因の影響と考えられます。医療専門家による評価から数時間から数日以内に命を落とした自殺犠牲者のチャートレビューは、患者のSIの入院に過度に依存することの落とし穴を示しました。犠牲者のチャートのバーマンのレビューは、SIを認めた患者またはSIの存在を否定した患者の間で著しく類似したプロファイルを示しました。彼らの診断、現在の症状または現在の状況に有意差はありませんでした。ほぼすべての自殺者のチャートには、現在の不安/興奮と睡眠の問題、現在の対人関係の問題または仕事/経済的負担、現在の併存症の診断、現在の社会的孤立/撤退、さらにSI /以前の試みの履歴、および多くの家族歴を示す文書がありました精神障害の。医療専門家は、特にSIが拒否された場合、自殺リスクを評価するためのゲートウェイとして、口頭または報告されたSIに依存することは不十分である可能性があることに留意する必要があります。 [8]

2013年の調査によると、救急科（ED）の訪問の0.6％は自殺念慮によるものでしたが、SIのスクリーニングを行ったところ、医学的苦情のために到着した患者の11％以上で偶発的で潜在的な自殺念慮が見つかりました。 SIは医療患者で特定され、伝達されましたが、医療ユニットにいる間、彼らのSIに関するフォローアップは行われませんでした。 [39]合同委員会は、すべての患者の普遍的なスクリーニングを要求しているわけではないが、一部の自殺リスク低減プログラム、専門組織および医療制度は、EDにおける普遍的なスクリーニングの方針を提唱および実施している。 EDの看護師とEDの医師に関する最近の研究では、ほとんどの人がSIスクリーニングを完了することに自信を持っていることが示されましたが、医師（研修医と出席者）の7％と看護師の37％だけが、常にまたはほとんどの時間にそうしていると報告しました。 [40] ED看護師へのフォーカスグループインタビューは、「自分に危害を加える考えや計画はありますか？」などの簡単なスクリーニングツールの質問で自殺のリスクをより確実に評価できるという懐疑論を生み出した。臨床医の判断と比較して。参加者は、EDトリアージ中の自殺スクリーニングを改善するための努力には、潜在的なSIを特定するための調査、誘発、評価、および反応を含む、SIを評価する継続的な反復プロセスが必要であると説明しました。 [41]

ED（救急科）に参加した10〜12歳の子供は、Ask Suicide-Screening Questions（ASQ）とSuicidal IdeationQuestionnaireでスクリーニングされました。主訴が精神医学的であった患者の54％に陽性のスクリーニング結果が見られたが、主訴がEDに現れた7％の患者にも陽性のスクリーニング結果が示された。これらの10代前半のSIの全体的な割合は29％で、17％が以前の自殺行動に関与していると報告しています。このサンプルは少量でしたが、これらの調査結果は、医学的懸念を呈する子供を含め、SIについて10歳までの子供をスクリーニングすることの潜在的な価値を浮き彫りにしています。 [42]これらの所見は、EDに存在するかなりの数の個人が潜在的なSIを持っている可能性があることを示唆している。専門家間のEDチームは、一部の個人が自殺念慮を異なる方法で表現したり、スクリーニングツールの形で提示された場合にSIを拒否したり、支援的で直接的な方法で個人的にアプローチした場合にそれを開示することをより快適に感じる場合があることを覚えておく必要があります。文献は、EDのすべての医療提供者が、知識、スキル、および自信を高めるための追加のトレーニングの恩恵を受けることを示唆しています。 [43]

大規模なメタアナリシス（71件の研究N = 4,669,303人）には、SIの発現がその後の自殺と関連しているかどうかを調べるために、入院患者と非入院患者の成人集団が含まれていました。自殺に対するSIの感度は限られており（95％信頼区間（CI）35–48で41％）、これは自殺犠牲者の約60％がSIの経験を報告しなかったことを意味します。これらの著者は、構造化された機器を使用してSIを評価することと、医療専門家の臨床的判断に依存することとの間に違いがあるかどうかを調べました。構造化された機器を使用してSIを評価すると、SIが臨床的に定義された場合（OR = 3.72、95％CI 2.96–4.67）よりも有意ではない低いプールオッズ比（2.38、95％CI 1.14–4.99）と関連していましたが、研究においてかなり不均一性でした。重要な発見は、4つの研究でのみ報告された自殺計画があると、8倍に有意に増加したということでした（OR = 8.51、95％CI 5.51–13.06）。 2つの研究では、SIの操作上の定義として、死にたいという表明された願いを使用しました（OR = 3.01、95％CI 1.49–6.06）。 65の研究では、SIを説明する際に個人の意図または計画のレベルを指定していませんでした。自殺念慮とその後の自殺の間には適度に強いが非常に不均一な関連があった（n = 71、OR = 3.41、95％CI 2.59-4.49、95％予測区間0.42-28.1、I2 = 89.4、Q値= 661、df （Q）= 70、P≤0.001）。 [44]

自殺念慮と精神病

チャップマン（2015）のメタアナリシスは、表現型SIは、気分障害と診断された成人（860人の自殺を報告した11件の研究）と統合失調症スペクトラム精神病性障害と診断された成人（567人の自殺を報告した14件の研究）の2つの異なるグループの個人のその後の自殺に関連していました。結果は、SIを発現した統合失調症スペクトラム精神病の人々の自殺が6倍以上増加したことを示しました[14件の研究;オッズ比（OR）6.49、95％信頼区間（CI）3.82-11.02]。一方、気分障害のある患者におけるSIの発現と自殺との関連は有意ではなかった（11件の研究; OR 1.49、95％CI 0.92-2.42）。 [45]

別のメタアナリシスでは、精神病症状を経験した個人を追跡した50件の縦断的研究のデータを使用しました。これらの研究者は、精神病の陽性症状と陰性症状の影響と、それらのSIとの関連を区別しようとしました。調査結果は、精神病の陽性症状がSIと弱く関連していることを示しました（50件の研究; OR = 1.70、95％CI 1.39-2.08）。一方、精神病の陰性症状はSIで有意性を示すことができず、自殺による死亡に対する保護因子であることがわかった。 [46]

一般集団（23カ国からの12のサンプルを表すn> 84.000）の個人の縦断的研究のメタアナリシスと系統的レビューは、少なくとも1つの生涯の精神的経験を持っていると報告した人々が将来SIを経験する確率が2倍であることを示しました（ 5件の記事; n = 56,191;または2.39、95％CI、1.62-3.51）;将来の自殺未遂のオッズの3倍（8記事; n = 66,967; OR = 3.15 95％CI、2.23-4.45）、および将来の自殺未遂のオッズの4倍（1記事; n = 15,049; OR = 4.39 95％ CI、1.63-11.78]。著者らは、これらのリスクの上昇は、精神病理学の同時発生によって説明できるものを超えていると結論付けた。精神病理学の経験のある人は誰でも、医療専門家がSIのリスクに注意を払うべきであることを示唆している。 SIおよび自殺行動のリスク要因として精神病理学の重要性を認識する医療専門家の必要性。

移動：
病因
50年以上にわたり、研究者は自殺念慮（SI）と行動につながる可能性のある危険因子とメカニズムを調査してきました。自殺念慮に関連する何千もの危険因子があることが判明しましたが、これらのSI因子の1つ、またはSI因子のグループ化は、誰が自殺で人生を終えるかの信頼できる、臨床的に有用な予測因子ではありません。現在の理論は、自殺念慮と行動は、心理的、生物学的、環境的、文化的要因の間の複雑な相互作用に応じて発生することを示唆しています。このセクションでは、心理学および生物学の理論の簡単な要約を示します。読者は、より包括的な理解のために一次資料を確認することをお勧めします。

自殺のストレスモデル

このモデルは、同じストレスの多いライフイベントを考えると、SIと自殺行動を示す割合はごくわずかであるため、ストレスだけでは自殺念慮と自殺行動の説明が不十分であることを提案しています。素因モデルは、生物学的および/または心理的危険因子間の変動および相互作用が、一部の個人に、素因と呼ばれる脆弱性の素因を与えることを示唆している。素因のある個人が特定の生活ストレッサーに遭遇すると、結果として生じる遠位および現在の危険因子の合流が自殺傾向を引き起こす可能性があります。 [48]

40年間の調査研究の系統的レビューは、否定的なライフイベントと自殺念慮との関係を示しました。しかし、ネガティブなライフイベントとSIの関係は、厳しい考えを持つ人々で最も明白でした。著者らは、レビューのほとんどの研究が不十分な設計とあいまいな用語によって制限されていたため、より良い研究設計が必要であると結論付けました。ポジティブなライフイベントがSIを低下させるという考えを支持する証拠は見つかりませんでした。 [49]

過去50年間で、3000を超える構成/要因が提案され、自殺念慮および行動の潜在的なリスク要因としてテストされています。フランクリンらは、構成要素/因子が主要なリスク因子であるかどうかを正確に判断する唯一の方法は、縦断的研究デザインを使用して、数年後の因子の影響の結果を調べることであると説明しました。彼らは、50年で完了したすべての縦断的研究のメタアナリシスを完了しました。平均追跡期間は4年でしたが、10年もの長さのものもありました。何百もの研究をレビューするとき、これらの研究者は、研究の優勢（ほぼ80％）がSIと自殺行動の危険因子の5つの広いカテゴリーに焦点を合わせていることに気づきました。 5つのカテゴリーとこれらのカテゴリー内で研究された要因の例を以下に要約します。[50]

内部精神病理学（例：不安障害;気分障害;絶望;情動調整不全;睡眠障害）
人口統計学的要因（例：年齢、教育、雇用、民族、性別、婚姻状況、宗教、社会経済的地位）
以前の自殺念慮および行動（例：事前の意図的な自傷行為、非自殺的自傷行為、自殺未遂、自殺念慮）
外部の精神病理学（例：攻撃的な行動、衝動性、投獄歴、反社会的行動、薬物乱用）
社会的要因（例：虐待歴、家族の問題、隔離、仲間の問題、ストレスの多いライフイベント）[50]
365件の研究でテストされた構成/因子をコーディングすると、変量効果モデルを使用したメタアナリシスの「保護因子」の症例（n = 495）と「リスク因子」の症例（n = 3428）が明らかになりました。結果は、単独で、または研究された組み合わせの危険因子には、偶然よりもはるかに優れた予測能力がないことを示しました。出現した唯一の2つの要因は、絶望と以前のSIおよび自殺行動でしたが、これらは将来の自殺傾向の弱い予測因子でした。研究者たちは、実施されている研究の質を改善し、機械学習アルゴリズムを使用して自殺傾向を予測する危険因子の組み合わせを特定するなどの新しいアプローチを検討する必要があると結論付けました。半世紀の研究は、SIと自殺行動の臨床的に重要な危険因子を特定するために必要な経験的知識を提供していません。 [50]

心理学理論の発想から行動へのフレームワーク

構想から行動へのフレームワークは、同じ基本的な基盤を共有するいくつかの理論の基礎です。これらの理論は、SIの発達と、SIから致命的な自殺未遂への進行を示す別個の異なる段階があると主張しています。各段階には、独自のリスク要因、プロセス、および説明があります。重要なことに、これらの理論はすべて、自殺願望が自動的に自殺行動につながるわけではないという信念を共有しています。これは、イデアが人生を終わらせる自傷行為をする能力を獲得する前に助けられるという希望を提供するので、有望です。 [51]

2005年にジョイナーによって開発された自殺の対人心理学理論（IPTS）は、他人への重荷のような感覚（「知覚された重荷」）と社会的に疎外されている（「帰属の妨害」）の組み合わせが死の欲求またはSIを生み出すと予測しています。 ]しかし、個人は、通常の保護的な自己保存メカニズム、つまり死への恐れを克服しない限り、これらの欲求に基づいて行動することはありません。これは、死ぬことを獲得する（「能力」）と呼ばれます。この能力は、苦痛を伴う挑発的な出来事および/または習慣を生み出す恐ろしい経験自殺による危害に伴う恐怖や痛みへの習慣を生み出す可能性のある曝露の例には、小児虐待、戦闘曝露、食欲不振に見られる自己飢餓、非致死的自殺未遂が含まれます、[53]肉体的苦痛、その他多数。家族のサポートが低い（所属を妨害する）ことと、自分が問題ではないことを認識すること（負担を感じること）との相互作用ジョイナーの理論の最初のテストで、うつ病指数を超えた現在のアクティブSIを発火させました。この理論は、SIを発症するメカニズムを説明し、ほとんどのイデエーターが能力を獲得しなかったために自殺を試みなかった理由を説明した最初の理論でした。 [52]理論は、知覚された負担と妨害された帰属との間に相互作用があるときにアクティブなSIが発生することを提案している。パッシブSIは、1つだけが存在する場合に発生します。 [51] IPTSの構成とメカニズムをテストした58の記事の系統的レビューは、知覚された負担とSIへの影響との関係が研究で最も頻繁にテストされ、最もよくサポートされていることを示しました。妨害された帰属とSIの間の相互作用効果は適度にサポートされていました。自殺の可能性は弱い関連性を示した[54]が、これのいくつかは、研究で使用された一貫性のない操作上の定義に起因する可能性がある。 [53]理論のメタアナリシスは、122の異なるサンプルからの仮説駆動型変量効果モデルを使用して完了しました。研究者たちは、彼らの発見がIPTSを支持していると結論付けました。妨害された帰属と知覚された煩わしさの構成要素間の相互作用は、自殺念慮と有意かつ強固に関連していた。さらに、妨害された帰属、知覚された負担、および自殺の能力の間の相互作用は、以前の自殺未遂の数の増加と有意に関連していた。ただし、これらの相互作用の効果量は控えめでした。自殺能力の一貫性のない定義が寄与している可能性があります。 [53]理論変数の代替構成も、理論に一貫した経路として自殺リスクを予測するのに役立つことが示された。研究者らは、自殺傾向を理解するためのフレームワークとしてIPTSを推奨していますが、提案と制限を提供しました。 [55]

2015年に発表されたKlonskyとMayによるThreeStep Theory（3ST）は、痛みと絶望がSIを生み出す主な要因であると提案しています。痛みの原因（心理的、対人的および/または身体的な急性または慢性の痛み）が解決した場合、または、時間や労力で痛みが軽減することが期待される場合、個人の焦点は自殺ではなくより良い未来に向けられるため、SIは消失します。 [53] 3STの第2段階は、痛みが解消せず、代わりにエスカレートする場合に発生し、個人のつながりの感覚が圧倒されます。つながりは、愛する人、大切な役割、または個人に意味と目的の感覚を提供するものであれば何でもかまいません。バランスが変化し、痛みがつながりよりも大きい場合、SIはその強度が増加し、受動的念慮から能動的SIに移行します。 3STの3番目のステップは、自殺未遂の能力が発生したときに発生します。能力に寄与する気質の特徴には、遺伝的に高い痛みの閾値または低い死への恐れが含まれます。後天的な貢献者には、痛みを伴うまたは挑発的な出来事の慣れが含まれます。実用的な貢献者には、兵士や銃の所有者などの致命的な手段に関する知識とアクセスが含まれます。医薬品へのアクセスと知識を持っている医療専門家。 [53]新しいアプローチを学ぶためのソーシャルメディアの使用[56]。 3STを使用した調査研究によると、痛みと絶望の相互作用は、IPTSに属することを認識し、妨害するよりも、SIを確実に予測することができました。つながりの程度は、痛みや絶望の存在下でもSIをうまく予測しました。そして最後に、自殺能力を気質的、後天的、そして実際的な貢献者に分けることは、SI以上の自殺未遂の歴史を予測することが示された。 3STは、中国の大学生のサンプルで使用されました（n = 1,097）。各参加者は、心理的苦痛、絶望、つながり、自殺能力、自殺念慮、および自殺未遂を索引付けする一連の質問票に回答しました。自殺念慮の有病率は21％であり、モデルは構成要素間の関係とSIおよび試行のリスクをうまく予測しました。 [57]クロンスキーは、参加者に42の要因（睡眠障害、興奮、所持品の譲渡、家族の葛藤、社会活動からの離脱、怒り、罪悪感、恥を含む）のリストを提供した別の研究の結果を報告した。自殺未遂と死に先立つ要因として最も頻繁に報告された2つの項目は、痛みの存在（感情的な悲惨または痛み）と将来に対する絶望感でした。 [53]これらの発見は、医療専門家が患者に彼らの希望について尋ねるべきであることを示唆している、特に彼らが感情的または肉体的苦痛を経験しているとき、これらの構成がどのようにバランスが取れているかを決定する。さらに、自殺の可能性に寄与する要因を理解することは正当化されるかもしれません。

2011年のオコナーによる統合動機づけ-意志理論（IMV）モデルは、いくつかの点でIPTSとは異なります。第一に、SIへの道筋は、帰属と煩わしさではなく、敗北と閉じ込めです。 40件の研究（n> 40,000）のメタアナリシスでは、うつ病、不安障害、PTSD、自殺傾向のある患者の敗北と閉じ込めについて、同様の規模の強い関係が見られました。 [58]さらに、調査結果は、SIと敗北および閉じ込めの経験との間に強い関連があることを示しています。 [59] IMV理論は、衝動性など、SIから自殺行動への進行に寄与する可能性のある追加の要因を指定することにより、自殺能力の理論的枠組みを拡張しますが、現時点ではこれをサポートするためのデータが不十分です。同様に、社会的伝染と将来の自殺のフラッシュ/メンタルイメージをサポートする予備的な調査結果がありますが、この経路を検証するにはさらなる研究が必要です。 [53] [60]

医療専門家への影響

これらの理論の危険因子とSIの存在との間に中程度から強い関連があることを考えると、医療専門家は、患者の身体的または/および感情的な悲惨または痛みを引き出すためにSI評価面接の質問を含めることを検討できます。敗北と閉じ込めの感情;彼らの希望のレベルとつながりの感覚。さらに、自殺リスク軽減ガイドラインでは、致命的な手段（銃など）へのアクセスを制限することによって自殺の可能性を減らすことが推奨されていますが、アクセスを制限する最善の方法を決定するには、より多くの研究が必要です。認知の歪みに対処し、希望とつながりを構築するための戦略を組み込むことで、敗北と閉じ込めの圧倒的な認識を保護することができます。

生物学的要因

研究者は、個人が致命的な試みをする前に重度のSIを検出するための臨床的に有用なバイオマーカーを見つけることを期待して、さまざまな生物学的要因を調査しました
過去10年間でかなりの知識が得られましたが、メカニズムを理解し、関連するバイオマーカーを特定するには、追加の研究が必要です。
HPA軸機能障害

調節不全の視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸機能は、数十年前にストレス-ダイアセシスモデル内で最初に提案されました。最近では、エピジェネティックの文脈で議論されています小児期の外傷および有害事象を、HPA調節不全に関連すると考えられるその後の状態に関連付ける可能性のある遺伝的要因。 [61]簡単にレビューすると、環境ストレッサーはセロトニン、ドーパミン、およびノルエピネフリンの中央放出を引き起こします。ストレスはまた、HPA軸を介して糖質コルチコイドの産生につながります。このプロセスは、視床下部が下垂体前葉受容体に結合するコルチコトロピン放出ホルモン（CHR）を産生するときに始まります。これにより、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）が下垂体から循環系に分泌されます。副腎は、糖質コルチコイド（GC）を産生および放出することにより、ACTHに反応します。循環GCは、海馬および下垂体前葉のGC受容体に結合し、CRHの放出を阻害します。この負のフィードバックループは、適切な恒常性のために不可欠です。 FKBP5遺伝子は、GC受容体の感受性を調節し、影響を及ぼします。 FKBP5遺伝子の多型は、GC受容体の感受性に違いをもたらします。 [62] HPA軸の調節不全は、海馬および下垂体前葉のGC受容体の感受性が低下したときに発生します。これはCHRの過剰分泌につながり、ACTHの過剰産生を引き起こし、その結果、GCの産生を増加させます。[62] SIとHPA軸の調節不全との関係を調べると、調査研究ではさまざまな発見がありました。一部の研究者は、これが自殺思想家の異質性と、SI集団の異なるサブグループが異なるコルチゾール反応を示す可能性によって説明できるかどうかを質問しました。最近の研究の結果は、SIの期間が短い個人は、長期/継続的なSIの個人と比較してコルチゾールレベルの増加が大きいことを示しました。ただし、ベースラインのコルチゾールレベルと総出力は、SIの期間またはSIの重症度（SSIスコアで測定）のいずれにも関連していませんでした。 [63]別の研究（n = 160）は、自殺の家族歴または自殺未遂がストレスの上昇に応じたコルチゾールレベルの低下と関連していることを発見した。 SIを報告した個人は、SIのない個人と比較してコルチゾールレベルが低かった。[64]

神経炎症と免疫系の機能不全

ミクログリアは中枢神経系の主要な免疫系細胞であり、末梢マクロファージのように機能します。傷害や病原体が検出されると、ミクログリアが活性化されます。それらは急速に形態を変化させ、急速に増殖し、損傷/病原体の場所に移動し始め、病原体を貪食して破壊し、損傷した細胞を除去します。末梢免疫系と同様に、それらは多数の炎症誘発性および抗炎症性メディエーター（サイトカインおよびケモカイン）を放出します。自殺犠牲者の脳の死後検査は、前帯状皮質、背外側前頭前野、および中背側視床領域におけるミクログリアの密度の増加を示しています。 [65]生きている被験者では、PETスキャンはSIの存在下でミクログリアの活性化の増加を示しています。 [66]ミクログリアの活性化は、トリプトファン-キヌレニン経路の調節に影響を及ぼし、神経保護代謝物と比較して神経毒性代謝物の比率を増加させます。 [65]

キヌレニン経路（KP）の調節不全は、最近かなりの注目を集めています。アミノ酸トリプトファンは、主にキヌレニン経路で異化されます。中枢神経系のキヌレニン代謝を調節する酵素は、炎症に反応してアップレギュレートされ、偶然にセロトニンの利用可能性を低下させます。トリプトファンはl-キヌレニンに変換され、アストロサイト細胞のキヌレン酸やミクログリア細胞のキノリン酸などの神経活性代謝物に酵素的に処理されます。キヌレン酸は、神経保護および抗けいれん特性を備えたN-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗薬です。一方、キノリン酸は、神経毒性があると言われているNMDAアゴニストです。神経炎症の間、キノリン酸の産生の増加は、神経保護代謝物との不均衡を生み出します。これは、グルタミン酸システムに下流効果を生み出すと考えられています。 [67]グルタメート神経伝達は、正常な認知および感情の処理に不可欠です。グルタミン酸/グルタミンおよびGABAレベルの変化は、薬を服用していないうつ病患者の前頭前野で発見されています。 [68]さらに、さまざまなグルタミン酸受容体の調節の変化は、脳内のグルタメートシグナル伝達システム全体の調節不全が、認知の柔軟性の欠如、衝動性の増加、作業記憶の低下、気分の落ち込みに寄与する可能性があることを示唆しています。自殺傾向。 [68] KP酵素を標的とすることは、治療抵抗性うつ病および自殺傾向を治療するのに効果的である可能性があります。 [67]

トランスロケータータンパク質（TSPO）は、活性化されたミクログリア細胞でアップレギュレートされ、神経炎症の兆候です。陽電子放出断層撮影（PET）スキャンを使用して、bのTSPOのレベルを比較しました。うつ病患者と健康な対照の雨。スキャンにより、うつ病患者と健常対照者のTSPOの利用可能性が大幅に増加していることが明らかになりました（p = .005）。 TSPO（大きな効果サイズ）の上昇は、前帯状皮質で見られました。 TSPOは、自殺念慮を経験しなかった患者では上昇しませんでしたが、SIの患者では有意に増加し、前帯状皮質（p = .008）と島（p = .023）の領域で最も強く増加することが示されました 。 [66]

脳由来神経栄養因子（BDNF）は、神経新生とシナプス可塑性に関与しています。いくつかの研究は、CNSおよび末梢における低濃度のBDNFが自殺傾向の有用なバイオマーカーである可能性があることを示しています。メタアナリシスは、データが不十分であると結論付け、追加の調査を推奨しました。 [69]最近、アフガニスタンまたはイラクで勤務した米陸軍および州兵の研究（n = 3,889）により、現在のSIはBDNFの低下と関連していることがわかった（OR = 1.5、95％CI = 1.5-1.8、p = 0.0002）。 [70]

遺伝的要因

新たな研究分野は、遺伝的要因に焦点を当てています。 FKBP5遺伝子の変異体は広く研究されており、うつ病とSIおよび行動に関係しています。最近の系統的レビューとメタアナリシスは、FKBP5遺伝子変異体rs1360780、rs3800373、rs4713916の役割を調べた研究に焦点を当てています。結果は、バリアントrs3800373およびrs4713916が、ヘテロ接合および優性構成でモデル化した場合のうつ病性障害のリスクの有意な増加と関連していることを示しました。民族性に基づく層別分析は、同じ変種が白人のうつ病のリスク増加に有意であることを示しました。ただし、FKBP5遺伝子変異体を自殺行動に関して分析したところ、rs1360780は全集団内で自殺行動リスクの有意なリスクであり、rs3800373は自殺を完了したことがわかっているサブグループで有意でした。証拠は、FKBP5遺伝子多型がうつ病性障害および自殺傾向のリスクと関連していることを示していますが、著者らは、結果を確認するために、より大きなサンプルサイズでの追加研究を推奨しました。 [71]

移動：
疫学
世界的に：世界保健機関が指摘しているように、自殺による死亡者は年間約80万人であり、世界中で殺人や戦争で毎年死亡する人の数を上回っています。自殺は、2016年に世界で2番目に多い15〜29歳の死因でした。2013年、世界保健機関は、自殺率の上昇による世界的な公衆衛生危機を宣言し、すべての加盟国に証拠に基づく実施を促しました。予防戦略。世界の自殺の約79％は、サービスへの不十分なアクセス、貧困、メンタルヘルスのスティグマがケアを求める障壁として挙げられている低所得国と中所得国で発生しています。発展途上国では、ほとんどの自殺は貧困の中で生活している人々によって完了します。ほとんどの場合、教育を受けておらず、自殺に苦労している若い独身女性です。高齢者は、世界のすべての地域で高い自殺率の1つです。

人口が多いため、インドと中国は全世界の自殺の半分以上を占めています。しかし、人口10万人あたりの2016年の自殺率を比較すると、WHOはインド（18.5 / 100,000）と中国（7.9 / 100,000）を報告しました。最も高い率は、東ヨーロッパのバルト諸国（ロシア連邦48 / 100,000;カザフスタン40 / 100,000ウクライナ34 / 100,000）と韓国（30 / 100,000）にあります。世界全体で、主にイスラム教徒の人口を抱える国の報告率は最も低くなっています（例：パキスタン3 / 100,000、サウジアラビア4.6 / 100,000）。ラテンアメリカ諸国（ホンジュラス5.3 / 100,000、メキシコ8.2 / 100,000）も、ヨーロッパ諸国（フランス17.9 / 100,000、ドイツ13.6 / 100,000、英国11.9 / 100,000）または北米（カナダ15 / 100,000および米国21 / 100,000）。いくつかの文献は、自殺に関する文化の違いや宗教的信念が自殺率に影響を与えることを示唆しています。中所得国と高所得国では、男性の自殺率は女性の自殺率よりもはるかに高く、男性は女性を4：1以上上回っています。

SIと自殺未遂の危険因子の大規模な国際比較は、21か国からの参加者（n> 108,000）との構造化された対面インタビューを含むWHO世界メンタルヘルス調査で収集されたデータから得られました。 [72]診断された精神障害は、すべての国でSIおよび自殺未遂と関連していた。ただし、重要な違いがありました。気分障害は、先進国におけるSIおよび致命的でない自殺未遂の最も強力な予測因子でした。一方、物質使用、衝動性、および心的外傷後ストレス障害は、発展途上国におけるSIおよび致命的でない自殺未遂の最も強力な予測因子でした。 SIの重要性は、メンタルヘルス障害が主に予測に関連しているという研究の発見から明らかでした。自殺念慮の始まりですが、思考から試みへの進行を予測していません。 [72]

SIと自殺の方法と率は国によって異なりますが、すべての国にまたがるパターンがいくつかあります。景気後退と失業[73] [74]は、SIと自殺の有病率の増加に対応しています。[75] WHOは、自殺による死亡の原因など、死亡率に関するグローバルデータを収集します。これにより、地域および世界の傾向の収集と特定が可能になり、適切な監視および予防措置を実施できます。農薬の摂取は、低中所得国における自殺の主要な手段でした。多くの国で、有毒な農薬や銃器などの非常に致命的な手段へのアクセスを減らすための取り組みが行われています。 [76]これには、医療専門家、地域医療サービス、政策立案者、擁護団体、業界、および公共メディアの間の共同作業が必要です。

疫学者にとって、自殺の危険因子と、新しくて珍しい自殺方法を含む新たな傾向を監視することは重要な役割があります。たとえば、10年以内に、木炭を燃やす自殺で亡くなった台湾の若者による自殺が65倍に増加しました。これには、屋内の狭い狭いスペースでの炭火の燃焼が含まれていました。この慣習は地域的に広がり、さまざまな人口統計グループによって採用され、一部の地元の若い女性にとって好ましい手段になりました。数年後、炭焼による死亡がイギリスで発生し、疫学者はソーシャルメディアを介したこの非常に致命的な手段の普及にそれをたどりました。 [77]国連と加盟国は現在、世界的な自殺率を減らすための戦略に協力し、センセーショナル化を減らすためにソーシャルメディアプラットフォームのより良い監視と自殺の責任あるメディア報道を提唱している。

米国：CDCの記録によると、2017年には47,000人以上の自殺が発生しました。1999年から2016年にかけて、アメリカの自殺率は30％近く増加しました。自分の命を奪う個人には精神病歴があるという仮定にもかかわらず、データは、2015年に自殺犠牲者の50％以上が既知のメンタルヘルス診断を受けていなかったことを示しています。これは、他の要因が致命的な自主的な暴力の主要なリスク要因としてより完全に理解される必要があることを意味します。調査研究は、主要な貢献者として、人間関係、経済的問題、雇用問題、および係属中の法的問題に関する損失または困難の重要性を指摘しています。西部の州など、国の農村地域は、東部のより多くの都市部に比べて自殺率が高くなっています。銃器の普及、支援システム/メンタルヘルスサービスからの遠隔距離、および財政的ストレス要因が寄与している可能性があります。

CDC wisgarsデータベースによると、アメリカでは銃が自殺の50％を占め、次に窒息（28％）、薬物中毒（11％）、非薬物中毒（3％）が続きます。粗自殺率は45-59歳と85歳以上の人で最も高い（20.1 / 100,000）。男性は、主に自殺未遂中に使用された手段の致死性の違いのために、女性よりも自殺率が高い。アメリカの田舎の州の年配の白人男性は通常、銃を使用しているため、最初の自殺未遂で死亡します。米国の女性は、過剰摂取を試みて救助される可能性が高くなります。

しかし、注目を集めているのは、若者や若い成人の自殺率の増加です。 CDCデータ（2008-2017）は、18-35歳の粗自殺率が12.7 / 100,000から17.0 / 100,000に上昇し、男性と女性の両方に影響を及ぼしていることを示しています。完了した自殺の劇的な増加を超えて、自殺未遂の対応する増加があります。 American Foundation for Suicide Prevention（AFSP）によると、2017年には、米国で140万人の自殺未遂があり、約1,000万人が自殺未遂をしたと推定されています。

アメリカ精神医学会の自殺リスクの評価と管理ワーキンググループ2013、p。 22は、自殺のリスクが次のように増加することを引用しています。

精神医学的診断：特に気分障害、精神病性障害、不安障害、心的外傷後ストレス障害、物質使用障害、および衝動性に関連する障害
病状：特に慢性、衰弱、外観を損なう、または痛みを伴う病状
移動：
歴史と物理
自殺念慮のスクリーニング

さまざまなSIスクリーニングおよび自殺リスク評価尺度が検証されており、プライマリケア、ED、および行動医療専門家が行動健康問題のある個人を評価するという合同委員会の要件を満たしています。ただし、どのような規模でも過度に依存することは避けてください。文献はSIの強度が変動することを示していますが、さらに重要なことに、差し迫った自殺リスクを正確に予測する尺度が示されていません。使用されている尺度に応じて、同じ個人が1つの尺度でSIに対して正のスコアを示し、他の尺度では負のスコアを示すことがよくあります。 [3]これは、スクリーニングまたは評価ツールの限界を理解する必要性、ならびに臨床的推論および優れた面接スキルの重要性を強調しています。ツールは、患者の年齢、設定、および組織のポリシーと一致している必要があります。たとえば、EDスクリーニングツールはトリアージを支援し、5つ以下のアイテムで構成されている必要があります。 [78]普遍的なスクリーニングは合同委員会によって義務付けられていないが、研究は、スクリーニングされない場合、EDで見落とされるかもしれないオカルトSIの高い有病率があることを示している。救急看護師協会（ENA）の臨床ガイドライン（2017）は、ED看護師がすべての患者に普遍的なSIスクリーニングを提供することを推奨しています。スクリーニングツールの有効性と信頼性は、設計どおりの機器を使用する臨床医にかかっているため、ツールの文言から逸脱しないことが重要です。 [78]

医療専門家は、焦り、否定性を示唆する、または患者の懸念を最小限に抑えるような仮定、固定観念、行動から身を守るように注意する必要があります。 [79]ある研究では、患者が自分自身に割り当てた自殺リスク評価スコアと臨床医が割り当てたスコアを比較した。臨床医のスコアは有意に低く、これは彼らが個人の自殺傾向の深刻さを過小評価している可能性があることを示唆しています。 [80]標準化されたリスク評価ツールは、異なる文化的グループまたは認知機能低下および認知症の人々にとって、自殺傾向の不十分な測定である可能性があります。 [81]

EDにおける自殺リスクの初期評価：2017年緊急看護師協会臨床ガイドラインは、EDで使用するためのこれらのツールの有効性、実現可能性、および信頼性を裏付ける中程度の量の証拠（レベルB）を報告しました）[78]

Ask Suicide-Screening Questions（ASQ）は、医学的苦情を持ってEDに来院する小児/若年成人向けの4つの質問によるスクリーニングツールです。親/保護者の立ち会いなしで管理することをお勧めします。
マンチェスター自傷行為規則（MSHR）は、4つの質問を使用して、ED患者の自殺または自傷行為の繰り返しのリスクを病歴に基づいて特定します。
自殺のリスクに関する質問票（RSQ）は、成人までの8年間に適した4つの質問によるスクリーニングツールです。完了するまでに90秒かかります。
EDからの退院/気質評価：2017 ENA臨床ガイドラインは、ED設定におけるこれらの機器の適度な量の証拠（レベルB）を報告しています：[78]

Behavioral Health Screening Emergency Department（BHS-ED）は、包括的なBHSツールの短い10分のWebベースバージョンです。 BHS-EDは、うつ病、自殺念慮、心的外傷後ストレス、リスク行動、およびストレスに焦点を当てています。
コロンビア自殺重症度評価尺度（C-SSRS）リスク行動、SIを評価し、自殺リスクの致死性の評価をガイドします。合同委員会は、すべての年齢のすべての設定で使用できると述べていますが、「リスク評価なしのC-SSRSフルバージョンを使用するだけでは、証拠に基づく自殺リスク評価プロセスとしての資格を得るには不十分です。リスクの評価と保護構造化された方法または構造化されていない方法で、自殺の調査に加えて要因が必要です」と、Joint Commission Suicide PreventionResourcesのWebサイトに記載されています。
Geriatric Depression Scale（GDS）は、15問のうつ病スケールを使用して、うつ症状とSIを評価します。うつ病と自殺傾向とのこの関係は、老人の方が若年者よりも強かったといういくつかの証拠があります。
ReACT Self-Harmは、懸念される4つの要素に基づいて収集されたデータを使用して、フォローアップに関連する処分の決定を支援します。
追加のスクリーニングおよび評価ツール合同委員会は、検証済みの機器のリストにこれらのいくつかを含めました。

ベック絶望感尺度（BHS）-悲観論/絶望感を測定する20項目の質問票、SIに関連する構成概念。 [82]
自殺念慮のためのベック尺度（BSI）-合同委員会は、患者の特定の態度、行動、および過去1週間の自殺計画の現在の強度を検出および測定するための21項目の自己報告手段であるBSIを承認しました。 BSIは、インタビュアーが管理する自殺念慮の尺度の自己報告バージョンとして開発されました。最初の5つの質問は、スクリーニングツールとして使用できます。 [83]
自殺念慮の尺度-最悪（SSI-W）合同委員会が承認した入院患者および外来患者の領域でのSSI-W：ベックによって開発されたこの19項目の評価尺度は、面接官が管理し、患者の特定の態度の強さを測定します、行動、および彼らが最も自殺した時期に自殺する計画。機器は検証済みで信頼性が高く、完了するまでに10分かかります。 [84]
死/自殺暗黙的関連テスト（IAT）[85]（IAT）
老年自殺念慮尺度（GSIS）[86]
全体的な臨床評価を支援するための、特に初心者にとって有用な信頼できるツールとして特定された自殺リスクの看護師グローバル評価（NGASR）[87]
患者の健康に関するアンケート（PHQ-2およびPHQ-9）[88]
自殺念慮（SSI）の尺度臨床医または自己評価（紙またはコンピューターベース）のための古典的な19項目の質問票、nへの検証済みの翻訳膨大な言語[89]
ED使用の十分な妥当性の欠如：研究の証拠は、これらのスケールが現在、自殺のリスクをスクリーニングまたは評価するために使用するのに十分な妥当性を欠いていることを示唆しています。

SAD Person Scale（SPS）系統的レビューは、このツールは現在自殺を予測できないと結論付けました。 [90]
修正SAD人尺度（MSPS）ED患者の自殺の予測には役立たない[91]治療を決定したり、感度が低いために将来のリスクを予測したりするために、MSPS（または他のリスク分類尺度）を単独で使用しないでください[92]。
臨床面接の考慮事項

患者の現在のSIの発現に加えて、自殺未遂、中断または中止された試みの個人的な病歴があるかどうかを判断することが重要です。さらに、以前のSIまたは計画/試みが発生していなくても、無謀で自己を危険にさらす行動や、切断などの自傷行為について質問する必要があります。自殺の生涯リスクは、以前の自傷行為とともに増加しますが、理由は不明です。いくつかの理論は、以前の自傷行為は個人を苦痛に耐えるように慣れさせ、自傷行為を正常化し、それによって自殺の能力を高めることを示唆している。 [93] Beck（1998）は、個人の史上最悪のSIと行動のエピソードに関する情報を引き出すことが、将来の自殺の最良の生涯予測因子であることを示唆した。自殺念慮の尺度（SSI-W）[84]で評価されているように、計画がより致命的で詳細であるほど、生涯リスクは高くなります。 [93]フランクリンらは、過去および現在の考えや行動を将来の行動に確実に結び付けるための経験的証拠がないことを考えると、将来の行動を予測することの難しさを強調した。医療専門家は、以前の自殺未遂がその後の致命的な試みの予測因子であることに留意する必要がありますが、それは弱い予測因子にすぎません。残念ながら、信頼できる強力な予測因子はありません。 [50]さらなる研究が必要な別のアプローチは、将来の患者自身の予測が有用な評価データを提供する可能性があることを示唆している。 PTSD、BPD、および程度は低いがMDDの発想者は、自殺の視覚的イメージを描いた精神的イメージ（またはフラッシュフォワード）を経験していると報告しました。 [94]アジアの研究によると、自殺の視覚的イメージは重度のSIの人々にのみ存在し、精神的イメージはSIが治まったときに治まった。 [95]

自殺念慮を評価するためのインタビュー

文学によれば、看護師、特にメンタルヘルスで働いていない看護師は、自傷行為をする人々に対して否定的な見方をすることがよくありますが、教育と反省的な学習活動はより好ましい態度を生み出します。 [96]自殺についての医師の信念には、自殺について話す人々が自殺しないなどの誤った情報も含まれる場合があります。 [97]したがって、医療専門家は、自殺傾向のある個人についての彼らの仮定に注意する必要があります。これは、評価と治療の質に影響を与える可能性があるからです。

自殺念慮と行動のリスクのある成人の評価とケアのためのオンタリオ州登録看護師協会のベストプラクティスガイドラインを含む、文献からのSI評価質問の例自殺念慮と行動のリスクのある患者の評価と管理のためのVA / DoD臨床診療ガイドライン（2009） 、自殺念慮の成人の評価のためのアメリカ精神医学会の臨床ガイドラインからの臨床ガイドライン（2016）：

現在のSIの特徴-発症、頻度、期間、強度、トリガー、関連する要因、制御能力、帰属、受動的または能動的なSI思考

a）自殺念慮–質問をして、生きることと死ぬことについての考えを引き出します。パッシブSIとアクティブSIの区別は、通常、差し迫った短期リスクがあるかどうかを識別するために行われますが、文献によると、SIを事前に表現しなくても試行が行われ、長期リスクはパッシブSIとアクティブSIと同じです。 SIの性質は急速に変動する可能性があるため、これまでで最悪の、より最近の変動を評価することをお勧めします。発想者の年齢は、発想の性格に影響を与える可能性があります。

生き続けることと死にたいことの間の両義的な考えは一般的です
多くの場合、死は目標ではありませんが、現在または今後の危機の解決策として、アイデア作成者が想像できる唯一の選択肢です。 （例：経済的問題、失業、法的問題、人間関係の問題）実行機能の問題により、問題を解決したり、他のオプションを特定したりする能力が制限される場合があります
アイデアの性格は何ですか？ （受動的に生きることを考えたと思ったら、積極的に自殺したりすることに考えが揺れるということはしばしばある）
アイデアはどのくらいの頻度でありますか？最近増加しましたか？ （数回/週？毎日？毎時？）
思考/衝動はどのくらい続きますか？ （分？時間？一定？）
これらの思考の開始、期間、および強度に関連するトリガーは何ですか？ （例：一人でいるとき？夜？議論の後？飲酒中？）
それらの思考をどの程度コントロールできますか？ （例：飲酒時以外は制御可能？）
死は何を表していますか？ （例：罰？再会？脱出？）
b）計画–計画について尋ねることは、自殺のリスクに関連する重要な変数です。詳細な計画は、より深刻な試みに関連付けられています

その人が可能な計画を考えたか、選択肢を検討したか、または方法を選択したかどうかを尋ねますか？ （例：過剰摂取、銃器、窒息、ジャンプ、MVAなど）
現在の計画が拒否された場合は、以前の計画について問い合わせてください（生涯リスクは最悪の場合、SI /計画に関連付けられています-これまでで最も悪い，低いポイント）
その人は計画を立てるための措置を講じましたか？ （例：場所の特定、移動手段や輸送方法の検討など）
計画はどの程度詳細かつ具体的ですか？ （例：正確な場所やあいまいな場所など？）
彼らは準備のために何かをしましたか？ （例：薬の買いだめ、購入したロープなど）
彼らは計画を精神的にリハーサルしたり、計画の何らかの側面をロールプレイしたりしましたか？ （例：首にロープを巻く、銃器を保持/配置するなど）
試行のために選択された特定の時間/日付またはイベントはありますか？ （例：記念日、赤い線...？）
動機-（例：自殺協定、死別、注意、屈辱/恥を逃れるため、妄想的思考または幻覚の命令、復讐など）
c）手段へのアクセス–致命的な手段を評価すると、致命的な試みのリスクが高まります。

その人は選択した方法にアクセスできますか？ （例：銃、薬などへのアクセス？）
個人はキャリアベースの知識または親しみを持っていますか？ （例：軍隊、警察、麻酔科医など？）
選択した計画はもっともらしいですか？ （患者がそのような手段にアクセスしたり、計画を立てたりするのはどれほど簡単でしょうか？）
d）意図–患者はどの程度死ぬつもりですか？注：死ぬ意図がゼロを超えるものはすべて、自殺念慮を肯定すると見なされます。

自傷行為の主な理由は何ですか？ （例：注意？自己または他人を罰する？保険給付？など？）
死にたいという人の欲求の強さはどれくらいですか？ （生/死とのアンビバレンスのレベル？）
その人は死の準備をしましたか？ （例：事務を整理する/意志/メモする？場所を準備する？贈り物/所有物を配るなど）
計画には、発見を最小限に抑えるための手順が含まれていますか？ （例えば、救助される可能性が低い時間帯および/または場所は、より高い致死性と関連しています）
その人は誰かと意図を共有しましたか？ （例：医療を求めた？絶望について誰かに打ち明けた？SI？）
e）致死性–計画または試みの致死性についての医療専門家の客観的な評価は、それが致死的である可能性があると人が信じているかどうかほど重要ではありません。

その人は、選択した方法と計画が致命的であると信じていましたか？
選択した方法と計画は、発見と救命介入を可能にしますか？
計画にはアルコールや薬物の使用が含まれていますか？
f）保護因子–患者が生き続けたいと思うような人や状況はありますか？

人が命を落とすのを妨げる障壁はありますか？
特定の問題/要因が解決できれば、その人は生き続けたいと思いますか？
社会的要因（他者への責任感、文化的および宗教的信念？）
カウンセラー、医療専門家などとの治療的提携の質と強さ。
g）以前の試行または中止/中断された試行？ （以前の試みはリスクの増加と関連しており、将来の試みは重要ですが弱い相関関係を示しています）

過去または中止された自殺未遂について質問しますか？ （いつ？沈殿物は何でしたか？方法は何でしたか？医学的重症度は何でしたか？アルコールまたは薬物が含まれていましたか？）
その人は自殺を意図せずに以前に意図的な自傷行為をしたことがありますか？ （いつ？沈殿物は何でしたか？医学的重症度？薬物またはアルコールが関与しましたか？）
　評価すべき現在/過去のリスク要因

不安症状とパニック発作;衝動性;精神病的思考;怒り/攻撃性;気分-うつ病、絶望;薬物使用（アルコールまたはその他）;トラウマ;精神科入院の既往歴;生物学的親族における自殺行動の歴史

健康および心理社会的ストレッサー-痛みを伴う、慢性的な、衰弱させる、外観を損なう、または末期の医学的疾患;不眠症;頭部外傷;神経疾患;経済的、法的、職業的/学校的または人間関係の問題
　評価
議論したように、さまざまなスクリーニングツールは、開業医がリスクのある患者を特定するのに役立つ可能性があります。スクリーニングツールの感度と特異性は一般に非常に多様であり、審査官の経験に部分的に依存しています。
　　治療/管理
死ぬことを真剣に意図しているSIは臨床上の緊急事態ですが、今日まで、それを管理するためのエビデンスに基づく治療法はありません。 [98]自殺予防、評価、および自殺念慮と行動の管理のための専門家間の診療ガイドライン（n = 10）の系統的レビューは、ガイドラインごとに途方もない変化を示した。すべての正式なガイドラインには、証拠に基づく危険因子と保護因子を使用するための詳細な推奨事項が含まれていましたが、自殺念慮を評価するための推奨事項を提供したのは80％のみであり、これが言及されたとき、それはbのみでした。rieflyが対処しました。 DOD / VAガイドラインを除くすべてのガイドラインのギャップは、サポート、リソース、および対処戦略を特定するのに役立つ患者主導の安全計画が含まれていないことでした。ほとんどのガイドラインのもう1つのギャップは、手段へのアクセスを制限するなどの外来患者介入の安全戦略の省略でした。 [1]これらのギャップはこのセクションで対処されます。

無害な契約と危機安全計画

無害契約は、自殺禁止契約と呼ばれることもあり、ベストプラクティスとして提唱され、何十年にもわたって医療専門家に教えられてきました。これらの価値は10年以上前に疑問視され始め、いくつかの調査結果はそれらが有害な影響を与える可能性があることを示唆しました。
現在の証拠は、クライアントと協力して作成され、トリガーを特定し、内部および外部の対処戦略を使用するのに役立つようにパーソナライズされた安全計画の使用をサポートしています。
無害契約と安全計画：最近のRCTは、無害契約の使用を標準または強化された危機安全計画と比較しました。 SIを提示し、行動上の健康上の懸念の治療を受けていた現役兵士（n = 97）は、3つのグループのいずれかにランダムに割り当てられました。 6か月のフォローアップでは、危機的安全計画を受けた参加者の約5％と無害契約を受けた参加者の約5％が自殺未遂を試みました（ログランクχ（1）= 4.85、p = 0.028;ハザード比= 0.24、95％CI = 0.06-0.96）。これは、標準または強化された安全計画のいずれかを持つグループで自殺未遂が76％減少したことを示唆しました（両方の形式の安全計画は同等に効果的でした）。さらに、安全計画は、自殺念慮の大幅に速い低下（F（3,195）= 18.64、p <0.001）および入院日数の減少（F（1,82）= 7.41、p <0.001）と関連していた。 [99]この研究からの証拠は、SIを引き起こす危機に対処するための個別の戦略を開発するための安全計画が無害な契約よりも有益であることを示唆している。

安全計画の質と自殺未遂の比較：安全計画の質は患者の転帰に影響を与えることが示されています。 SIの管理に関するDOD / VAガイドラインには、クライアントに焦点を合わせた安全計画の作成が含まれます。研究者は、退役軍人のために文書化された安全計画を調べ、計画が完全に完了したかどうか、およびそれが個人化を示した程度に基づいて計画の品質を評価しました。計画は、安全計画が作成された退役軍人の間で、これをその後の自殺関連の結果と長期的に比較しました。彼らは、個人的に関連性がないか不完全である質の悪い計画が、自殺行動の可能性の増加を予測していることを発見しました。より質の高い安全計画、特に気晴らしとなる場所や人々を含むパート3のスコアが高い計画では、自殺行動の可能性が低くなりました。著者らは、計画の多くは質が悪いと結論付け、安全計画を完了する方法についてのさらなるトレーニングを医療専門家と行うべきであると提案しました。彼らはまた、計画をパーソナライズし、気を散らす可能性のある人や場所のリストを作成することに焦点を当てた領域の完全性を確保することの重要性を強調しました。 [100]

安全計画の作成：ベストプラクティス

安全計画は、リスク評価が完了した後に作成され、面接中に医療専門家によって収集された情報が含まれています。
クライアントと医療専門家の間のコラボレーションは、計画が各個人に固有でパーソナライズされていることを保証するために不可欠です。 [100]。
VAによって使用され、Green et al、（2018）[100]で公開された安全計画の例。いくつかの例はGreenet alによるものであり、他の例は追加されています。

1.警告サイン（例：自分を孤立させる、飲酒する、愛されないと思う、重荷のように感じる）

2.内部対処（例：ギターを弾く、瞑想する、犬と遊ぶ、音楽を聴く）

3.気晴らしとして機能するソーシャルコンタクト/場所（例：ジョンスミス[電話番号]、ジェーンドゥ[電話番号]、ビッグレイクに行き、ダウンタウンを歩く）

4.助けを提供する可能性のある家族または友人（例：母親[電話番号]、父親[電話番号]、友人サム[電話番号]）

5.専門家または機関（例：セラピスト[電話番号]、最寄りの退役軍人省緊急医療またはED [住所と電話番号]、全国自殺ヘルプライン1-800-273-TALK）

6.致命的な手段の可能性を減らす（たとえば、ブラザーは、セラピストとベテランがベテランの安全に同意するまで拳銃を保持します。プロバイダーは、VA薬局と協力して、ブリスターパッケージで調剤する薬を入手します。妻は、ベテランの薬を保管およびロックしたまま管理するのを支援します。常時;スマートフォンアラートを送信する一酸化炭素検出器を購入します）

自殺傾向を減らす技術

農村部では自殺率が高いため、WHOは、SIを経験し、自殺のリスクがある個人をサポートするのに役立つ可能性のある技術の開発を推奨しました。
このような戦略の有効性をテストするには、さらなる研究が必要です。テクノロジー主導の管理のいくつかの例もlsが提供されます。
電子医療記録の患者ポータルに追加された安全計画-外来患者行動医療サービスは、共同で開発された患者の安全計画を、システムの包括的な電子医療記録（EMR）内の患者ポータル領域に統合しました。これにより、患者とすべての医療提供者の両方が24時間年中無休で計画にアクセスできるようになり、ポータルを通じて必要に応じて医療提供者に安全にメッセージを送信できるようになりました。計画を生きた文書として変更できることも、もう1つの利点でした。計画にアクセスするためにログインする必要性や、危機にあるときにこれを行うことの疑わしい実現可能性などの制限にも対処しました。 [101]

インターネットベースの自己誘導安全計画-個人（n = 150）は、うつ病/ SIスクリーニングWebサイトから募集され、自己誘導インターネットベースの安全計画を完成させ、その有用性を評価しました。調査結果は、オンラインの安全計画に対する中程度のサポートを示しましたが、大多数は、ツールが自分自身よりも他の人にとってより役立つかもしれないと信じていました（p <.001）。この研究には多くの制限があり、安全計画の質は評価されませんでした。現在、このアプローチを推奨するには証拠が不十分です。 [102]

子供と若者のためのテキストベースのヘルプライン-デンマークでの最近の介入では、電話ではなくテキストベースのコミュニケーションを使用して、苦しんでいる子供たちを支援しています。テキストメッセージの約13.5％はSIに関係しており、これらは通常、年長の女の子によって送信されました。イデエーターのグループ内で、26％が重度の自殺傾向を示しました。ヘルプラインのスタッフは、若者が行動計画を立てるのを支援し、セッションの半分以上が行動計画を立てて終了しました。非イデエーターよりも多くのイデエーターがヘルプラインに再連絡してフォローアップを行った。 SIを患った子供たちのほぼ36％は、最初のテキストセッションの直後に気分が良くなりました。 24％は、2週間後にフォローアップしたときに気分が良くなったと報告しましたが、37％は気分が悪くなったと述べました。ポジティブな影響に最も関連した介入は、感情について話し合い、共感を表明し、子供たちに誰かと話すように促すことであると結論付けられました。境界が設定されたとき、影響はより否定的でした。 [103]この研究は、特にSIを経験している場合、若者は電話で話すよりもテキストメッセージを使用する方が快適かもしれないことを示唆している。また、この世代にアピールするコミュニケーションアプローチを通じて、ある程度の安全計画を達成できることも示しています。これは、2015年のコクランによる小児の自傷行為への介入に関するレビューと一致しており、「新しい介入の開発は、患者のニーズを満たす可能性が高いことを確認するために、患者と協力して行う必要があることがますます明らかになっています。 ]合意された一連のアウトカム指標の使用は、試験の評価と比較およびメタアナリシスの両方を支援するだろう」[レビュー時の研究の質が非常に低く、研究が不均一であるため]。 [104]

致命的な手段へのアクセスを制限する

致命的な手段へのアクセスを減らすことはベストプラクティスであり、自殺傾向のいくつかの理論と一致しています
文書によると、致命的な手段へのアクセスを削除または制限するようにカウンセリングされているSI患者/家族はほとんどいない
致命的な手段のカウンセリングに何を含めるべきかを特定し、それを提供するためにより多くの医療専門家を訓練するために、臨床ガイダンスが必要です。
致死的手段へのアクセスを減らすための議論のEMRの文書化-最近の研究は、SIおよび自殺リスクについて陽性とスクリーニングされた患者のEDチャート（N = 800）をレビューしました。 SIが陽性であるとスクリーニングされた大多数の人々（n = 545、85％）を自宅に退院させる前に、医療専門家が致命的な手段へのアクセスを評価したという文書はありませんでした。この研究では、18％（n = 145）のみが致死的手段の評価に関する文書を持っていることが明らかになりました。しかし、致命的な手段の評価を求められた少数のイデアのグループでは、医療専門家が致命的な手段へのアクセスを減らすための安全/行動計画について話し合ったという文書はわずか8％（n = 11）でした。これは、最も頻繁に、家の保管場所の変更または家の外へのオブジェクトの移動を伴いました。 [105]これらの所見は、SIが陽性であるとスクリーニングされたすべての個人の致死的手段の評価を文書化する必要性に加えて、致死的手段の除去について話し合う必要性を示している。これには、これらの評価のプロンプトを電子文書システムに追加する必要がある場合があります。

銃へのアクセスの削減-研究の系統的レビュー（n = 70）は、銃へのアクセスの削減が銃の自殺の削減に対応することを示しています。法律によるアクセスの削減は他の国でも効果的ですが、米国での2回目の改正により、その実現可能性が縮小されています。ほとんどの銃による自殺は数年前に購入した銃によるものであるため、購入を制限することも効果がない可能性があります。銃が家にあるとき、銃器の自殺の可能性は家庭の誰にとっても増加するので、銃器の安全性についての教育が提供されるべきです。これには、武器の保管が含まれます荷降ろしされ、施錠された場所、できれば家族がSIを持っている場合は家の外にいる。弾薬は銃と一緒に保管しないでください。指紋を使用してロックするスマートガンテクノロジーの有効性はまだ体系的に評価されていませんが、このテクノロジーを購入した銃の所有者はほとんどいないため、これは制限事項です。男性の銃による自殺率は世界中で女性よりも高く、米国では約10倍高く、年配の白人男性が最も高い率を示しています。このグループは精神科医療を求める可能性が低いため、致死的手段を減らすための除去または予防措置についての議論は、プライマリケアの専門家、EDスタッフ、および聖職者によって開始されるべきである。銃器の安全カウンセリングの最も効果的な対策とベストプラクティスを特定するには、より質の高い調査が必要です。 [106] [107]

銃器の安全カウンセリングと法的意味-米国医師会（AMA）は、「銃器の安全性における医師の役割」を執筆しました。この2017年3月の文書は、AMAの立場を要約し、銃の安全性に関する個人のカウンセリングに関連する法的懸念に対処しました。 AMAは、医師や他の医療専門家は、自殺のリスクがある個人を評価し、それに対応するように訓練されるべきであると示しました。フロリダ州の法律では、プロバイダーが銃の所有権について質問することは許可されていませんが、「致命的な手段のカウンセリング」を提供したり、差し迫った安全上の懸念が存在する場合はフロリダ州で銃について質問したりすることに制限はありません。銃器の安全対策について話し合うことは、家庭での小児の保護リスクの一部として広く推奨されており、偶発的な発砲を防ぐための適切な保管と装置の使用を含める必要があります。個人が自殺の危険にさらされている場合、彼らと協力して、自殺の危険が治まるまでアクセスを制限するために、家族と支援システムが推奨されます。

銃器の安全カウンセリングの提供に関する医療専門家の認識-医療提供者の大多数は、銃器のスクリーニングと安全な保管カウンセリングの提供を支持しています。しかし、彼らは患者に銃器ロックを提供するかどうかについて中立的な立場をとっており、配布可能な無料の安全ロックを介護者に提供したのはわずか15％でした。 [108]アメリカの銃による自殺率は、西部の8州で最も高い。これらの州の病院の約半数（n = 190）は、自殺傾向のある患者に対するEDからの退院カウンセリングの実践に関する研究に参加しました。病院の約3分の1は、自殺傾向のある患者は常に入院または転院していると述べています。 SIで人々を除隊するEDのうち、ほとんどのEDは家の中の銃の存在に対処しました（80％）。家庭でのアルコールへのアクセス（68％）、医薬品の安全な保管（65％）、およびこれら3つのトピックすべてがEDの（52％）でカバーされていました。書面による致死とは、カウンセリングプロトコルがEDの半分未満に存在したことを意味しますが、書面によるプロトコルの存在は、より徹底的な安全カウンセリングに対応していました。 [109]

医療専門家のトレーニング-評価を致命的な手段に減らすように患者と家族に助言する方法についてスタッフを正式にトレーニングすることは有益であることが示されています。メッセージは受信者によってよく受け取られる可能性が高いですが、訓練なしでは、看護師は対立しているように見えたくないので気が進まないと報告します。 [110]トレーニングプログラム、致死的手段へのアクセスのためのカウンセリング（CALM）が、高齢化に関する地域庁のケースマネージャーに提供された。 3か月のフォローアップでは、ケースマネージャーの38％が、高齢のクライアントに銃器へのアクセスについてカウンセリングを提供していました。 [111]米国西部8州のEDの看護師マネージャーまたはその最高看護責任者（n = 190）は、安全カウンセリングに関する電話インタビューに参加した。ほとんど（74％）は、EDプロバイダーが優れた安全性/致命的手段のカウンセリングを行ったと考えていました。 77％は、自殺傾向のある患者が安全カウンセリングを受け入れたと信じていました。しかし、安全カウンセリングが病院の管理によってサポートされていると報告した看護師マネージャーとCNOは少数（64％）でした。銃器の安全カウンセリングが自殺を防ぐための効果的な戦略であると考えたのは69％のみであり、大多数（60％）は自殺が予防可能かどうかについて疑問を持っていると述べました。これは、証拠に基づく戦略や自殺の必然性についての懐疑論への対処など、自殺についてのさらなる教育を提供する必要性を強調しています。 [112]

環境安全に関する考慮事項

家庭/居住環境：自殺念慮の治療は、根本的な原因を治療しながら、個人を安全に保つことに焦点を当てています。治療の設定は、考えの重症度と自殺のリスクに基づいて異なります。 [78] SIの性質、個人の引き金、および彼らの意図された計画を知ることは、特に個人が家に退院するとき、彼らの環境を保護する方法を知るために重要です。 EDから退院する前に安全計画を完了することは、特定された人々に連絡できるようにし、家庭環境を安全にするのに役立ちます。これには以下が含まれる場合があります銃器を家の外に移動し、友人や銃クラブに保管したままにする。薬やナイフなどをロックします。一人で運転するなど、特定の状況がトリガーである場合は、これを回避する必要があります。

医療ユニット：自殺未遂を試みた患者は、入院精神科への転院または別の場所への退院が安定するまで、医療ユニットのケアを必要とすることがよくあります。病院での自殺の約25〜30％は、入院中の精神科病棟以外の場所で発生しています。バスルームは、特にプライバシーと合字のタイポイントがぶら下がっている豊富さのために、病院で自殺する最も一般的な場所です。 EDおよび医療ユニットのスタッフはこれを認識し、致命的な手段を提供する可能性のある機器や備品がないか患者の環境を監視する必要があります。可能な限り、自殺未遂をした、またはSIまたは未遂の病歴がある患者は、ナースステーションから観察できる部屋にいる必要があります。普遍的なSIスクリーニングは、通常、非行動的な健康上の懸念のために医療ユニットに入院した場合には行われません。医療専門家は、SIが痛みを伴うおよび/または慢性的な状態、不安、不眠症、または薬に対する副作用によって引き起こされる可能性があることを覚えておく必要があります。同様に、ICUせん妄などの治療中の合併症は、恐怖を引き起こし、攻撃性や自傷行為を引き起こす可能性があります。各シフトの各患者の精神状態を評価して文書化することは、すべてのケアユニットのスタッフにとって重要です。行動上の健康環境では、環境管理には、綿密な観察（通常は15分ごと）または自殺者の絶え間ない観察の維持が含まれます。入院プロセス中にすべての所持品をチェックして保管することは重要ですが、訪問中に潜在的な手段が患者に持ち込まれないようにすることも同様に重要です。

行動保健ユニットでの自殺の大部分は浴室で発生し、ドアハンドル、ヒンジ、または他の領域の固定点を使用した窒息を伴います。約10年前、退役軍人省は、自殺リスクの原因となった安全上の懸念を検出して修正するために、徹底的な環境リスク評価を実施するようスタッフに促しました。レポートは、害を及ぼす可能性のある何百もの合字タイポイントと物理的材料を生成しました。 VAシステムは、ユニットのアーキテクチャと構造を大幅に変更し、自殺率を80％以上低下させました。 [113]合同委員会は同様の環境リスク評価と是正措置を求めたが、2019年まで義務付けられなかった。現在、すべての入院精神科ユニットは、ドアハンドル/ヒンジやシンクの後ろの露出した配管などの結紮固定点を除去して準拠する必要がある。合同委員会の方針で。

電気けいれん療法

電気けいれん療法（ECT）は、他の治療に反応しなかった、または遅延がリスクが高すぎる場合に、重度のSIを伴う単極性または双極性うつ病の迅速な治療を提供するために数十年にわたって使用されてきました。ただし、うつ病の改善とSIの減少に関連付けられているECTのメカニズムはよくわかっていません。最近の研究は、少なくともいくらかの利益が免疫調節されたトリプトファン-キヌレニン経路（KP）の変化に起因するかもしれないという仮説を支持します。この論文の病態生理学のセクションで説明されているように、KP代謝物は神経保護または神経毒として特徴付けられます。神経保護代謝物の血清血中濃度の分析は、ECT治療を通して神経保護代謝物の量と比率の両方の増加を示しました。著者らは、彼らの研究が、うつ病に対するECTのプラスの効果のいくつかが、KPの神経保護代謝物と神経毒性代謝物の供給とバランスの変化に関連しているという最初の証拠を提供すると結論付けました。 [114]

自殺念慮のためのケタミン

半世紀の間、大うつ病性障害（MDD）の薬理学的治療は、うつ病のモノアミン仮説によって推進されてきました。この理論は、シナプス神経伝達物質（セロトニン、ドーパミン、ノルエピネフリンなど）の欠乏が抑うつ症状を引き起こすため、シナプス欠乏を補充することで症状が緩和されることを提案しています。しかし、このモデルは、抗うつ薬から利益が得られるまでの潜伏期間や、MDD患者の約3分の1が薬による症状の軽減がない理由を説明していません。ニューロイメージングの進歩により、研究者はMDDおよびSIに関連する構造的および機能的変化を特定できるようになりました。より最近の仮説は、現在の抗うつ薬の限界を説明するのに役立つ説明を提供し、考えられる根本的なメカニズムのより包括的な説明を提供します。グルタミン酸作動性経路の役割と同様に、急性ストレス反応と慢性ストレス反応のメカニズムの違いが中心的な重要性を持っています。グルタメートは、脳内の主要な興奮性神経伝達物質であり、感情、認知、行動の調節に不可欠です。急性ストレスへの暴露は、前頭前野内のグルタミン酸の濃度を上昇させます。これにより、細胞外グルタメートが短時間上昇し、シナプス電位強度が持続的に上昇し、NMDA受容体とα-アミノ-3-ヒドロキシ-5-メチル-4-イソキサゾールプロピオン酸（AMPA）受容体が活性化されます。 AMPA受容体の活性化は、脳由来神経栄養因子（BDNF）の放出を増加させます。ただし、慢性的なストレス反応では、逆のことが起こります。側坐核と扁桃体の神経肥大は、実行機能が損なわれる一方で、アラーム反応の増加と関連しています。前頭前野のグルタメートレベルが低下し、シナプス強度が低下し、NMDAおよびAMPA受容体の活性化が低下し、細胞外グルタメートは上昇したままになります。これは、前頭前野と海馬の細胞内シグナル伝達を低下させることにより、正常なグルタメート神経伝達を妨害します。神経可塑性および神経栄養因子のレベルの低下は、MDDおよび自殺の犠牲者に明らかな形態学的なニューロンの変化に寄与します。ニューロンの樹状突起が収縮し、前頭前野での分岐が減少し、海馬と前頭前野のニューロンの脊髄密度が低下し、シナプス強度と神経伝達が低下します。 [115] [116]

ケタミンは、呼吸機能を抑制したり低血圧を引き起こしたりすることなく、用量依存的な鎮痛、鎮静、および麻酔を提供する薬剤として1962年に導入されました。これらの利点にもかかわらず、ケタミンの深刻な制限も明らかでした-それは離人症や幻覚を含む精神活性の経験を生み出します。ケタミンはAMPAおよびNMDA受容体拮抗薬です。したがって、それはBDNFを増加させ、投与後のグルタメートの急速なバーストを促進します。これはシナプス強度の増加につながり、前頭前野の活性化はグルタメート神経伝達を促進し、前頭前野のシナプス接続を改善します。 2010年、治療抵抗性MDDの入院患者（n = 33）の二重盲検RCTは、迅速かつ強力な治療効果を示し、IVケタミン（0.5mg / Kg）の投与から数時間以内に有意な改善が見られました。参加者全員が広範な歴史を持っており、ほぼ3分の1が自殺を試み、61％がSIを支持していました。参加者は平均26年間病気であったため、絶望、不安、うつ病の大幅な改善が臨床的に重要でした。 [117]麻酔下IV用量のケタミン（0.5mg / Kg）のその後の試験は、抗うつ薬に反応しなかった患者に対して一貫して迅速かつ強力な抗うつ効果を示したが、解離を含む副作用もあった。ケタミンに対する反応の2018年の系統的レビューとメタアナリシス（99人の被験者を対象としたn = 5件の研究）は、ケタミンの単回投与が、IVボーラスまたは注入のどちらで投与されても、4時間以内にSIの有意な低下をもたらしたことを示しました。変量効果モデリングに基づくメタアナリシスは、大きな効果を示しました（SMD = -0.92; 95％CI：-1.40〜-0.44; p <0.001）。 [98]

SIの低下が独立した結果であるか、気分の改善に続発するかは、最近の系統的レビューと10件のRCTからの個々の参加者のデータ（n = 167）のメタアナリシスで調査されました。すべての個人はベースラインで能動または受動SIを有し（検証されたスケールで測定）、IVケタミンの単回投与で治療されました。投与の24時間後、臨床医が投与した（p <0.001）および自己申告の結果測定値（p <0.001）の両方で、ほとんどの参加者のSIの重症度が有意に低下しました。効果量は、すべての時点で中程度から大（コーエンのd = 0.51–0.85）であることがわかりました。感度分析は、ケタミンがすべてのスケールのSI項目（すべてp <0.001）で有意な利益と関連しているが、ベックうつ病目録（p = 0.080）では関連していないことを示しました。参加者の抑うつ症状の重症度を管理した後も、SIに対するケタミンの有益な効果は引き続き有意でした。 [118]これは、ケタミンがうつ病とは無関係にSIの治療に有益である可能性があることを示唆しているが、さらなる研究が必要である。

ケタミンは、エナンチオマーと呼ばれる2つの鏡像分子で構成されています。 2019年3月、鏡像分子の1​​つであるケタミンのs-エナンチオマーであるエスケタミン（商品名Spravato）は、治療抵抗性MDDの点鼻薬としての使用を承認したFDAから、迅速かつ画期的な治療指定を成人において受けました。エスケタミン試験中の副作用には、鎮静、解離、感覚鈍麻、めまい、不安、悪心、酔っぱらいのような感情、および高血圧が含まれていました。ケタミンはレクリエーショナルドラッグとして乱用されるリスクが高いため、エスケタミンは監視対象の流通システム内の認定プロバイダーのみが利用できます。 SIまたはCV関連の合併症の逆説的な増加の可能性を含む、エスケタミンに対する副作用の可能性により、FDAはリスク評価および緩和戦略（REMS）を要求するようになりました。患者は継続する必要がありますエスケタミンの使用中に別の抗うつ薬を服用すると、患者は認定された診療所で用量を投与する必要があり、吸入後2時間は反応が観察されます。患者と医療提供者の両方が、投与後の安全上の注意事項と、エスケタミンの使用目的と起こりうるリスクに関する承認を概説した患者登録フォームに署名する必要があります。 [117] [115]エスケタミンの長期的影響は不明であるため、エスケタミンによる継続的な治療の結果は間違いなく鋭く観察されます。たとえば、SIの減少が、試みや自殺の減少につながるかどうかは不明です。

統合失調症の自殺念慮のためのクロザピン

最初の非定型抗精神病薬であるクロザピンは、1972年にFDAによって承認されました。無顆粒球症、心臓毒性、CNS変化などの生命を脅かす副作用がありますが、事例証拠は、統合失調症の治療を受けた人々の自殺を減らしたことを示唆しています。これにより、1990年代を通じて一連のRCTが促進されました。研究者らは、オランザピンまたはハロペリドールと比較して、クロザピンで治療した場合、自殺率が大幅に低下したと結論付けました。これらの発見に基づいて、2003年にFDAは、自殺傾向（統合失調症）を治療するために特別にラベル付けされた最初で唯一の薬としてクロザピンの使用を承認しました。 6つの研究に基づくメタアナリシスは、自殺の有意な減少（p <0.0001）と自殺関連行動の約3分の1の減少を示しました。 [119]しかしながら、有益な結果を生み出すメカニズムは理解されていませんでした。一部の人々は、生命を脅かす合併症による患者の綿密なモニタリングが、医療専門家との接触を増やすことによって患者にプラスの効果をもたらしたと示唆しました。クロザピンが自殺を減らすという証拠は、最初に信じられていたほど強力であるとはもはや考えられていません。 [120] [121]それにもかかわらず、クロザピンは、統合失調症のみではあるが、FDAが自殺予防のためにラベルを付けた唯一の薬剤であるため、注目に値する。

その他の介入

SI治療に関する長期的な研究はほとんどなく、多くはバイアスのリスクが高い。治療介入の系統的レビューとメタアナリシスの大部分は、この制限を認めています。以下の調査結果は、SI治療の最近の系統的レビューとメタアナリシスからのものです。

SIと自傷行為の管理のためのオンラインおよび携帯電話アプリ：14の研究、すべてのランダム化比較試験（RCT）、準実験的および前後の観察研究の系統的レビューとメタアナリシスの著者（n> 3300個人）、パフォーマンスと検出バイアスのリスクを導入する1つ以上の側面を持つすべての研究デザインに注目しました。彼らは、SIと自傷行為のためのデジタルアプリは順番待ちリストよりも効果的かもしれないと結論付けましたが、「これらの削減が現在臨床的に意味があるかどうかは不明です」とも述べました。 [122]

SIおよび自殺行動に対する弁証法的行動療法（DBT）：メタアナリシスの著者は、弁証法的療法は自殺行動を減少させたが、SIを有意に減少させなかったと結論付けました（d = -.229、95％CI = -.473〜.016）。彼らは、これはDBTが思考よりも行動の変化に焦点を当てることを目的としているためである可能性があると示唆しました。 [123]

青少年のための学校ベースの予防プログラム：RCTまたは対照コホート研究（CCS）である研究（n = 7）の迅速な知識統合が、証拠に基づいた意思決定を促進するために行われました。自殺死亡率に変化はありませんでしたが、SIの低下が見られ、試みが報告されました。 [124]

高齢者への介入：調査研究の系統的レビュー（n = 21）には、電話カウンセリング、地域密着型教育プログラム、ゲートキーパートレーニング、グループ活動など、主にうつ病を対象としたさまざまなプログラムが含まれていました。研究者たちは、研究の質は低いと結論付けました。いくつかのRCTはより質が高く、多面的なプライマリケアに基づくうつ病のスクリーニングと薬物療法および心理療法による管理がSIの低下に効果的である可能性があることを示唆しているが、これを検証するにはさらなる研究が必要である。 [125]
鑑別診断
狭心症
CFS
解離性障害
心気症
低血糖症
下垂体機能低下症
統合失調感情障害
統合失調症
身体表現性障害

関連する研究と進行中の試験
治療抵抗性のMDDを患う成人に対するエスケタミンの2019FDA承認は、SIが共存する一部の人々がこの治療の対象となる可能性があることを意味します。一方、研究者たちは、ケタミンが測定可能で臨床的に重要なSIの低下をもたらすかどうかを判断することに焦点を合わせています。代替用量と投与経路も検討されています。ほとんどの完了した研究には、40分間にわたって投与された0.5mg / KgのケタミンIV用量が含まれていました。サンプルは、さまざまなSI重症度を有する治療抵抗性MDDの個人から抽出されました。ケタミン投与の有効性を調べた研究はほとんどありません経口、筋肉内または鼻腔内吸入によって編集。 [126]現在、研究者は、ケタミンの鼻腔内および経口投与を使用するRCTについて自殺念慮のある参加者を募集している。

相談
自殺リスク評価を完了し、治療計画を確立するために、精神科の診察がしばしば示されます。心理テストが必要な場合があります。ソーシャルワーク、作業療法、およびその他の分野は、修正可能な危険因子に対処するためのケアの計画に含まれる場合があります。

抑止力と患者教育
SIのエピソード中に致命的な手段（薬の施錠、銃器の取り外しまたは施錠など）へのアクセスを制限するように患者と家族にカウンセリングすることが文献で奨励されています。ただし、チャートのレビューでは、これが頻繁に行われないことが示されています。 EDの医療専門家向けのトレーニング介入により、致死的手段（CALM）に対するカウンセリングを開始する頻度が向上しました。 [127] ED看護師がカウンセリングを提供できる指定された人を持っていなかった場合、多くの看護師が対立するように見えずにカウンセリングを行う方法がわからなかったため、患者はカウンセリングを受けられない可能性がある。 [110]患者教育とカウンセリングを提供するための最良の方法を特定するためのさらなる研究とガイドラインが必要である。

学校ベースの教育プログラムはSIを低下させる可能性がありますが、最近の系統的レビューでは、エビデンスの質が低いと判断されました。 [128]現在、ゲートキーパートレーニングプログラムをサポートするには証拠が不十分です。 [128]インドの田舎でのプロジェクトは、精神的健康問題の検出と治療を改善するために彼らのコミュニティ内で働くように素人を訓練しました。さらに、コミュニティ教育は、これらの農村コミュニティにおける精神疾患の汚名を減らすことに成功しました。 [129]同様のアプローチは、高リスクグループを標的にするのに有益かもしれない。たとえば、系統的レビューでは、愛する人の自殺による死亡によって遺族となった人々のSI率は非常に高い（15〜49％）ことが示されました。[130]スティグマや義務に弱く見えたり不適当に見えることへの恐れを減らすための教育は、自殺率が高いことが知られているが、一般的にそれを開示することを避けているグループによるSIの報告を改善するかもしれません。 （例：ファーストレスポンダー、[131]軍人[132] [133]および医学生/プロバイダー）。 [134] [135]

致命的な手段への評価を防ぐための適切なサポート、リソース、注意散漫、およびセーフガードを含む安全計画を策定するためにアイデア作成者を支援することは、ベストプラクティスの介入です。

ヘルスケアチームの成果の向上
50年以上の間、自殺の研究は、長期（生涯）または短期（差し迫った）自殺の個人のリスクを確実に予測する単一およびグループの危険因子を特定する取り組みによって支配されてきました。結局のところ、何千もの危険因子は自殺念慮（SI）と非常に弱い関連がありましたが、特定の個人の自殺リスクを予測するのに単一または組み合わせの危険因子は臨床的に有用ではありません。さまざまな要因が集団内の自殺の生涯リスクを弱く増加させる可能性があることを示唆するデータがありますが、個人の生涯または自殺の差し迫ったリスクを確実に予測する方法はありません。

何十年にもわたる研究からの結論が出ていない結果と質の低いエビデンスの理由の1つは、典型的なSIの提示がないためです。イデエーターの異質性は、研究者と臨床医の両方に影響を及ぼします。それぞれの個人は、独自の経験、危険因子、および保護因子で、異なって提示します。したがって、人を中心としたアプローチは、前向きな結果を達成するために重要です。

最近では、研究者は、SIと自殺率の上昇に寄与する可能性のある社会的およびヘルスケア関連の要因に焦点を合わせました。文学は、社会的不名誉、メディア報道、および伝統的な医療行為がすべて悪い結果に寄与することを示しています。 SIと自殺行動の治療を求めた人々の研究は、医療専門家が自殺念慮を開示したときに患者にどのように対応し、治療するかが非常に重要であることを示唆しています。発想者が否定的に判断されたと感じた場合、またはフォローアップケアが遅れた場合、彼らの結果は悪化します。自殺で死亡した個人が、死亡前の数日、数週間、数か月の間に医療専門家に見られたという豊富な証拠もあります。これは、医療専門家が危機の際に発想者を支援することによって結果に影響を与える機会がほとんどの状況に存在することを意味します。

多くの医療専門家は、専門分野に関係なく、介入するのに十分な知識とスキルを持っているかどうか疑問に思っています。エビデンスに基づく知識、客観的な手段の適切な使用を増やし、医療専門家の思想家の評価と治療に対する自信を高めるために、専門家協会、研究者、および合同委員会によって、より多くのトレーニングが推奨されています。致命的な手段へのアクセスを制限するためのカウンセリングが推奨されていますが、現在、トレーニングプログラムを導くための研究証拠が不足しています。ベストなやり方を特定するためのさらなる研究戦略と、このカウンセリングを提供するのに最適な専門家が必要です。 [127]文献はまた、SIについて話す患者が注意を求めている、または自殺を防ぐことができないなどの否定的な態度や神話に取り組む必要があることを示唆している。 [110]

自殺傾向は、個人の固有の生物心理社会文化的精神的リスク要因の複雑な相互作用に応答して生じると考えられているため、各分野の専門知識を組み込んだ全体論的アプローチを通じて結果を改善できることになります。従来、これは発生していません。たとえば、各医療専門家によって公開されている臨床ガイドラインは数十ありますが、推奨事項は異なります。これは主に、推奨事項を裏付けるエビデンスの質が低く、予防、評価、および治療に関するゴールドスタンダードがないためです。しかし、近年、専門家間のアプローチを採用することで品質と安全性が向上することが明らかになりました。したがって、社会的および医療行為、ならびに個々の患者の要因に対処するための包括的な戦略を含む専門家間のアプローチを使用することは、患者の転帰に最もプラスの影響を及ぼします。

ED看護師によるSIの普遍的なスクリーニングは、潜在的なSIを持っているが、現在の問題が医学的で行動的ではない個人を検出するために救急看護師協会によって推奨されています。 [78]若者や高齢者はしばしばオカルトの考えを示しているという証拠があります。このスクリーニングの推奨事項は、専門家の意見に基づいています。

ゼロ自殺http://zerosuicide.sprc.org/は、マルチレベルシステムアプローチを使用して、健康および行動上の健康システムにおける患者の自殺を防ぐプログラム的アプローチの例です。彼らは、医療専門家の能力を高め、継続的な安全性と品質改善戦略を使用することにより、自殺をなくすという野心的な目標への組織的な取り組みの必要性を強調しています。これを成功させるためには、すべての医療専門家がサポートされていると感じ、ポリシーとプロセスの変更がより良いチームワーク、コミュニケーション、およびコラボレーションを促進することが重要です。自殺ゼロのウェブサイトは、このアプローチを次のように要約しています。[136]

１．自殺の削減に取り組むシステム全体の文化の変化を主導する
２．有能で自信に満ちた思いやりのある労働力を訓練する
３．包括的なスクリーニングと評価を通じて自殺のリスクがある個人を特定する
４．自殺ケア管理計画を使用して、自殺の危険にさらされているすべての個人を関与させる
５．エビデンスに基づく治療法を使用して自殺念慮と行動を治療する
６．温かいハンドオフと協力的な接触によるケアを通じて個人を移行させる
７．継続的な品質改善を通じてポリシーと手順を改善する
精神科医の自殺リスク評価と治療管理を支援するための法的および臨床的に健全なフレームワークである自殺患者の治療リスク管理（TRMSP）モデルは、専門家間のチームでの使用に適合しました。 [137]このモデルには、自殺リスクを評価し、リスクを文書化し、SIを支持することが知られている個人のための患者中心の治療計画を作成するための3つの層が組み込まれています。著者らは、このモデルが、自殺傾向を管理するために非常に必要とされている専門家間、証拠に基づくモデルを専門家間チームに提供できる可能性があることを示唆しています。

TRMSP専門家間モデルの支持者は、それを実践に組み込むことで、看護師、ソーシャルワーカー、および医師のエビデンスに基づく知識とスキルが向上することを示唆しています。それは自殺リスク評価に精通しているプロバイダーの数を増やし、それによってケアへのアクセスを改善し、既存のギャップを減らします。ほとんどのイデエーターは精神科医のケアを受けていないため、必要な知識とスキルを精神科医に限定すると、イデエーターが受けるケアの質と適時性が制限されます。 [137]

結果を改善するための戦略として、ケア環境の移行中および分野間のコミュニケーションギャップを減らすことが推奨されます。 TRMSPモデルを専門家間の使用に適合させると、より良い情報交換とより一貫性のある文書化（電子医療記録の定量的および定性的情報の両方を含む）の機会が提供されるため、コミュニケーションの質が向上します。最終的には、すべての分野がより良いコラボレーションとチームワークを可能にする共通のモデルを理解して共有すれば、ケアの継続性を高めることができます。急性および慢性の自殺リスク層別化の作成と文書化により、すべての分野で、ケアの軌跡における患者の状態をよりよく理解することができます。

専門職間のTRMSPケアモデル[137]

1.客観的測定に基づくリスク評価-標準化された有効で信頼性の高いSIおよび自殺リスク評価測定の使用は、ツールの使用方法と長所と制限が教えられている限り、さまざまな医療提供者が使用できる改良されるものです。誰がリスク評価を完了するかに関係なく、患者の状況の説明を収集して文書化する詳細なインタビューが不可欠です。したがって、スキルを面接し、患者、家族/友人、および病歴から関連情報を収集することは、標準化された尺度からのスコアだけでは不十分であるため、コンテキストを確立するために不可欠です。これらの著者は、C-SSRSは他のいくつかよりも豊富なツールであると示唆しましたが、C-SSRSを使用しても、臨床的判断は標準化されたリスク評価結果以上に基づく必要があります。著者は、「法医学の観点から、これらの機器は医療記録に入力することができ、入力する必要がありますが、患者の状況の個別の説明とバランスを取る必要があります」と述べています。 [137]

2.急性および慢性の自殺リスクの層別化-急性自殺リスクと長期リスクの両方のレベルの評価と文書化が重要です。これにより、すべての医療提供者は、患者の自殺リスクをより徹底的かつ微妙かつ正確に描写できます。層別の自殺リスク評価を文書化することにより、すべての医療専門家が患者のリスクの変動を理解しやすくなります。たとえば、急性自殺リスクの指定は低いが慢性自殺リスクが高い個人は、悲惨な生活環境が発生した場合、追加の安全対策が必要になる場合があります。層別評価文書により、他の医療専門家は、特定のトリガーが与えられた場合に急性リスクが突然増加する可能性があることをより正確に予測できます。 [137]

3.患者の協力による個別の安全計画の作成-安全計画はベストプラクティスと見なされ、自殺契約に取って代わりました（これはもはや推奨されていません）。 [99] [100]自殺計画は、個人が警告の兆候と引き金を認識できるようにし、建設的な方法で危機を管理できるようにします。安全計画は、個人が自殺念慮に基づいて行動するリスクを減らすのに役立ちます。これは、致命的な手段への評価を減らし、ストレスの多い状況での対処とリソースの利用を促進するための対策を講じることによってです。安全計画は患者のものですが、それを強化し、一貫して実施できるように、ケアのネットワーク内のすべてのプロバイダーに見えるようにする必要があります。同様に、安全計画の更新は、患者と専門家間のチームメンバーの間で共同で行うことができます。これは、アプローチとメッセージが一貫していて、各アイデア作成者のニーズを満たすために患者中心であることを保証するのに役立ちます。 [137]

これらのガイドラインの推奨事項をサポートするためのコホート研究と専門家のコンセンサスからの質の低い研究証拠があります。