歯科関係者が訪問に行くときに必要な知識

在宅、施設ともに要介護や要支援の認定を受けるとサービスを利用ができる。一人ひとりの利用者さんの状態や環境に合わせたケアプランが作成されて初めてサービスを利用できる。

◎要介護者のケアプランは「居宅介護支援事業所」のケアマネジャー(ケアマネ)が作成

◎要支援者の介護予防ケアプランは利用者が住む地域を担当する地域包括支援センターが作成。

◎2015年から要支援者の予防に関わる訪問介護やデイサービスなどは、介護保険ではなく市区町による「地域支援事業」の中の「介護予防・生活支援サービス事業（総合事業）」に移行された。(総合事業のプランを提供するのは地域包括支援センター)

◎ケアマネは利用者の状態を把握して介護サービスを提供する事業者を選び、サービスを組み合わせてケアプランを作る。

作成までの流れとしては
◎ケアマネが利用者と面談し、状態の把握（アセスメント）を行う。利用者、家族がどんな生活を望んでいるか、そのために必要なことは何か、何が障害になっているかなどの課題を明確にする。

◎アセスメントをもとに必要なサービスを事業者に照会を行い、サービスの種類、内容、利用回数、時間、利用料金などをまとめる。

◎ケアプランに問題がなければ、利用者、家族、主治医、サービス事業者の担当者等の関係者が集まる「サービス担当者会議」(通称サ担)を開く。

サービス担当者会議は、本来定期的に開催されますが、1〜2年に１度くらいの方も多い印象です。

また、居宅療養管理指導の算定に含まれるものとなっており、参加することでの点数などはありません。歯科で参加される先生は多くないかもしれませんが、衛生士さんが時間を捻出できるようでしたら是非♪

◎利用者がケアプランに同意したら、利用者が各サービス事業者と契約をしてサービスが開始される。

◎ケアマネは、サービス開始後も利用者宅に定期的に訪問(月1回以上)している

居宅サービスにおける標準的なケアプランの書類は７枚から構成、このうち1-3表あたりがサービス側にも定期的に送られて来ることが多いです。

第1表：居宅サービス計画書（1）アセスメントをもとにまとめた利用者と家族の意向、総合的な援助の方針第2表：居宅サービス計画書（2）利用者の課題（ニーズ）、それに伴う長期と短期の目標、課題の改善に向けた具体的な介護サービスの内容
第3表：居宅サービス計画書（3）介護サービスを組み合わせた1週間のタイムスケジュール表
第4表：サービス担当者会議の要点サービス担当者会議で話し合われた内容の記録 (ケアマネジャーが所持)
第5表：居宅介護支援経過ケアマネジャーとの相談内容が記載された記録(ケアマネジャーが所持)
第6表：サービス利用表サービスを提供する各事業者の実施計画の月間表
第7表：サービス利用表別表１ヶ月の介護サービスの利用単位数と費用

要支援者の介護予防ケアプランの書類は「介護予防サービス・支援計画表」と「週間サービス計画表」の2種類で構成。

ただ…退院時にプランに組み込まれていることが多いサービスは在宅医、訪問看護、訪問介護、デイサービス、訪問入浴、訪問リハ(PT)等の普段から活用されやすいサービスです。

歯科もSTが退院時から入らせていただけることは、稀なように思います。口腔内や飲み込みの状態が悪くなってから、入れ歯が合わなくなった。ご飯が食べられなくなった。といった何かしらのイベントが起きてから、見てほしいと言われるケースが多いのが現状です。