感染症関連知見情報：2024.03.11
皆様
本日のCOVID-19ほか、感染症情報を共有します。
まず、本日の論文は、JAMAより4編、NEJMより1編です。
JAMAの1編目は、プレパンデミック期（つまり2018年、2019年）およびパンデミック期（つまり2020年、2021年）におけるスクリーンタイムを家庭の所得および人種・民族別に評価し、米国の小児におけるスクリーンタイムと心理的幸福との関係を検討することを目的とした
横断調査研究です。米国の代表的な幼児サンプルを対象としたこの複数年横断研究では、2020年に増加したスクリーンタイム多用率は、2021年には流行前のレベルに戻りましたが、貧困に暮らす子どもでは依然として高いままでした。
2編目は、COVID-19パンデミック時のHRGIがん(High-Risk Gastrointestinal Cancers)患者における治療および転帰の中断を評価し、集団および生存における長期的変化の徴候を評価することを目的としたレトロスペクティブコホート研究です。パンデミック期間中、HRGIがんについて過小診断とステージIVの増加が観察されましたが、1年生存率や手術死亡率に変化はありませんでした。
3編目は、米国のメディケイドの継続的受給資格と産後の医療保険、医療利用、母乳育児、抑うつ症状との関連を評価することを目的とした研究です。COVID-19 PHE期間中の継続的なメディケイド受給資格は、メディケイドが支払われた出産をした人の産後の無保険の有意な減少と関連していましたが、産後の受診、避妊の使用、母乳育児、産後約4ヵ月時点の抑うつ症状とは関連していませんでした。
4編目は、米国で拡大傾向にある麻疹に関するMedical News & Perspectives記事を、全訳に近い形でまとめました。
NEJM記事は、Long COVIDに関する関連を調べるため、参加者が報告した記憶障害に関する有効な質問票と、SARS-CoV-2の検査前後の評価を用いた研究です。2020年3月から2023年4月にかけて評価されたノルウェー人参加者グループにおいて、EMQでスコア化された参加者報告の記憶機能は、SARS・CoV-2テスト陽性後36カ月までのいくつかの時点で、テスト陰性後よりも数値的に悪化していました。
報道に関しては、はしかの世界的流行に関する記事が要注目です。世界的に見ても麻疹ワクチンの接種率が低下傾向にあるようです。
日本にウイルスが持ち込まれると、ワクチン免疫をもたない1歳未満児での感染拡大が懸念されます。1999−2001年の流行時には、1歳以下のコホート（1歳児＋1歳未満児）に大きな幹線のピークがあったため、ワクチン接種可能年齢に関しては、とにかくワクチン接種を拡大しておく必要があります。
高橋謙造
１）論文関連
JAMA
Screen Time, Sociodemographic Factors, and Psychological Well-Being Among Young Children
＊プレパンデミック期（つまり2018年、2019年）およびパンデミック期（つまり2020年、2021年）におけるスクリーンタイムを家庭の所得および人種・民族別に評価し、米国の小児におけるスクリーンタイムと心理的幸福との関係を検討することを目的とした
横断調査研究です。
2018～2021年全米小児健康調査（National Survey of Children's Health）参加者の6ヵ月～5歳を対象とした集団ベースのウェブまたは郵送による調査としています。
曝露としては、参加者の主たる養育者が報告した毎日のスクリーン時間（1時間未満、1時間、2時間、3時間、4時間/日以上）であり、主要アウトカムとしては、心理的幸福の指標としての、繁栄行動と外向化行動としました。すべての分析は、複雑な調査標本デザインを考慮して重み付けをしています。
参加者48,775名（女性50.7％）のうち、スクリーン時間が長い（生後6ヵ月～1歳の子どもは1時間/日以上、2～5歳の子どもは2時間/日以上と定義）児の割合は、2018年は48.5％（95％信頼区間、46.3％～50.7％）、2019年は49.2％（95％信頼区間、47.0％～51.5％）、2020年は55.3％（95％信頼区間、53.4％～57.2％）、2021年は50.0％（95％信頼区間、48.3％～51.6％）でした。貧困状態にある子ども（連邦貧困レベル＜100％）では、スクリーンタイムが多い子どもの割合は、2018年48.7％（95％CI、42.8％～54.6％）、2019年52.0％（95％CI、45.4％～58.6％）、2020年60.9％（95％CI、55.4％～66.4％）、2021年58.9％（53.7％～64.1％）でした。3～5歳の子どもにおいて、スクリーンタイム1日1時間未満、2時間未満、3時間未満、4時間以上と1日1時間未満を比較した場合の心理的幸福の調整オッズ比は、それぞれ0.66（95％CI、0.51-0.85）、0.81（95％CI、0.66-0.99）、0.68（95％CI、0.52-0.88）、0.53（95％CI、0.42-0.69）でした。生後6ヵ月から2歳の子どもでは、スクリーンタイムと心理的幸福との関連はみられず。調整後の外向的行動スコアは、3～5歳の子どもにおいて、スクリーンタイムが1日1時間未満、2時間未満、3時間未満、4時間以上で、それぞれ0.2ポイント（95％信頼区間、-0.1～0.5）、0.5ポイント（95％信頼区間、0.3～0.8）、1.3ポイント（95％信頼区間、1.0～1.6）、2.1ポイント（95％信頼区間、1.7～2.5）高くなっていました。
米国の代表的な幼児サンプルを対象としたこの複数年横断研究では、2020年に増加したスクリーンタイム多用率は、2021年には流行前のレベルに戻りましたが、貧困に暮らす子どもでは依然として高いままでした。1日2時間以上のスクリーンタイムは、就学前の子どもの心理的幸福度の低下と関連していました。
Survival Among Patients With High-Risk Gastrointestinal Cancers During the COVID-19 Pandemic
＊COVID-19パンデミック時のHRGIがん(High-Risk Gastrointestinal Cancers)患者における治療および転帰の中断を評価し、集団および生存における長期的変化の徴候を評価することを目的としたレトロスペクティブコホート研究です。
National Cancer Databaseのデータを用いて、2018年1月1日から2020年12月31日の間に診断されたHRGIがん（食道がん、胃がん、原発性肝がん、膵がん）患者を同定し、2023年8月23日～9月4日に分析しました。
主要アウトカムは、2020年の月間新規症例および病期別割合の傾向を過去2年間と比較しました。Kaplan-Meier曲線およびCox回帰を用いて、2020年の1年死亡率を2018～2019年と比較評価しています。2020年の30日死亡率および90日死亡率を前年と比較評価するために、月別割合推移および多変量ロジスティック回帰を使用しました。
本研究に組み入れられた156,937例のうち、54,994例（35.0％）は60～69歳、100,050例（63.8％）は男性でした。2020年3月から5月に新たに診断されたHRGIがんは大幅に減少し、2020年7月までに流行前のレベルに戻りました。病期については、I期（-3.9％）とII期（-2.3％）の診断が比例して減少し、パンデミックの初期にはIV期（7.1％）が増加しました。2020年の1年生存率はわずかに低下したものの（2018年および2019年の50.7％対2020年の47.4％）、生存曲線は各年で変化なしでした（すべてP＞0.05）。交絡因子を調整した後、2020年の診断は2018年から2019年に比べて1年死亡率の増加とは関連していませんでした（ハザード比、0.99；95％CI、0.97-1.01）。30日（2018年2.1％、2019年2.0％、2020年2.1％）および90日（2018年4.3％、2019年4.4％、2020年4.6％）の手術死亡率も同程度でした。
このレトロスペクティブコホート研究では、パンデミック期間中、HRGIがんについて過小診断とステージIVの増加が観察されましたが、1年生存率や手術死亡率に変化はありませんでした。これらの結果は、ケアの格差に関連するリスクと、パンデミック中に質の高いケアを提供するためのがんコミュニティの多大な努力を示しています。今後の研究では、追跡データがさらに蓄積されるにつれて、すべてのがん種における長期生存率の変化を調査すべきとのことです。
Continuous Medicaid Eligibility During the COVID-19 Pandemic and Postpartum Coverage, Health Care, and Outcomes
＊米国のメディケイドの継続的受給資格と産後の医療保険、医療利用、母乳育児、抑うつ症状との関連を評価することを目的とした研究です。米国では、Families First Coronavirus Response Act（FFCRA）に従い、COVID-19公衆衛生緊急事態（PHE: public Health Emergency）中の継続的なメディケイド受給資格により、産後60日を超えて妊娠中のメディケイド受給資格が事実上全国的に延長されたことが背景にあります。
デザインは、一般化差分デザインを用いたコホート研究で、妊娠リスク評価モニタリングシステム（PRAMS:
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System）に政策前（2017～2019年）と政策後（2020～2021年）に継続参加した21州を対象としました。
エクスポージャーとしては、連邦貧困水準（FPL；すなわち、妊娠者と低所得成人／両親の2020年の所得適格基準の差）のパーセントとして測定されたFFCRAに関連する産後60日以降のメディケイドの所得適格性における州レベルの変化としました。
主要アウトカムとしては、健康保険、産後の受診状況、避妊の有無（有効な方法を問わず；長時間作用型可逆的避妊薬）、授乳の有無、PRAMS調査時の抑うつ症状（平均［SD］、産後4［1.3］ヵ月）としました。
サンプルは、PRAMS回答者のうち、メディケイドで出産した47,716人（64.4％が30歳未満、ヒスパニック18.9％、非ヒスパニック黒人26.2％、非ヒスパニック白人36.3％、その他の人種・民族18.6％）。調整後の推定値に基づくと、産後のメディケイド受給資格がFPL100％増加すると、報告された産後のメディケイド加入が5.1％ポイント（pp）増加し、商業保険加入に変化はなく、保険未加入が6.6pp減少しました。これは、メディケイドが支払われた出産後の産後無保険が、保険契約前のベースラインである16.7％と比較して40％減少したことを意味します。人種・民族別のサブグループ解析では、保険未加入率の減少は、白人および黒人の非ヒスパニック系でのみ観察され、ヒスパニック系では変化なし。ヒスパニック系では変化なしでした。
このコホート研究において、COVID-19 PHE期間中の継続的なメディケイド受給資格は、メディケイドが支払われた出産をした人の産後の無保険の有意な減少と関連していましたが、産後の受診、避妊の使用、母乳育児、産後約4ヵ月時点の抑うつ症状とは関連していませんでした。これらの知見は、COVID-19 PHEの状況に限定されたものではありますが、パンデミック後の産後のメディケイド受給資格延長の潜在的な影響に関する予備的な知見を提供する可能性があります。継続的な産後政策介入の効果を評価するためには、産後のヘルスケアと健康に関するより長期的で包括的な追跡調査データの収集が不可欠であるとの事です。
Measles Cases Are Spreading in the US—Here’s What to Know
＊米国で拡大傾向にある麻疹に関するMedical News & Perspectives記事です。
重要な情報ですので、全訳に近い形でまとめます。
2000年に米国で麻疹が撲滅されたにもかかわらず、全米で麻疹患者が報告されています。米国疾病予防管理センター（CDC）によると、2月22日現在、アリゾナ、カリフォルニア、フロリダ、ジョージア、インディアナ、ルイジアナ、メリーランド、ミネソタ、ミズーリ、ニュージャージー、ニューヨーク、オハイオ、ペンシルバニア、バージニア、ワシントンで今年35例の患者が報告されています。
CDCは1月の注意喚起で、2023年12月1日から2024年1月23日の間に、23件の確定症例が報告され、そのほとんどがワクチン接種の資格がありながらワクチンを受けていない小児および青少年であったと警告しています。そのうち7例は海外からの旅行者が輸入したもので、旅行関連の感染例はワクチン未接種や接種不足の人々にとって危険です。
米国感染症学会の次期会長であるティナ・タン医学博士は、麻疹がいかに早く蔓延するかを理解することが重要であると述べています。「私たちは非常に移動の多い世界に住んでおり、感染症が24時間以内に世界の片側からもう片側へと移動することが可能であることを、人々は理解していないと思います。」
CDCによれば、臨床医は、流行が続いている国へ海外旅行した患者の麻疹症状に特に注意する必要があるとのことであり、2月上旬現在、イエメン、アゼルバイジャン、カザフスタン、インド、エチオピア、ロシアが世界で最も患者数が多いとのことです。
フィラデルフィア小児病院（CHOP）の臨床医は、この12月に州初の麻疹確定症例を診断しました。CHOPのワクチン教育センター副所長であり、感染症部門の主治医でもあるロリ・ハンディ医学博士（MD, MSCE）によると、入院中に麻疹の免疫のない3人が麻疹に感染し、後に陽性反応が出たとのことです。
CHOPでは「21日間の自宅隔離を勧めましたが、それは実現しませんでした」と、CHOPのワクチン教育センター長で感染症部門の小児科教授であるポール・オフィット医学博士はJAMA誌のインタビューに答えています。フィラデルフィアでは少なくとも7人の患者が発生しました。
臨床医がCHOPで最初の患者を診断したとき、「ほとんどの若い医師は麻疹を見たことがなかったので、何を見ればよいのかよくわかりませんでした」とオフィット氏。彼らを助けるために、「私たちは、モービル状の発疹がどのように見えるかを説明し、3つのC、すなわち咳、鼻づまり、結膜炎について説明しました。 」
1963年にアメリカで初めて麻疹ワクチンが接種できるようになるまでは、ほとんどの子どもは15歳までに発症していました。年間約48,000人が入院し、400人から500人が死亡しました。
麻疹は、米国から風土病として排除されてから約20年後に再発し、2019年には31州で1200人以上の患者が確認されました。そして2022年後半にはオハイオ州だけで70例以上が報告されました。
アウトブレイクの増加は米国に限ったことではありません。今年11月に発表されたCDCと世界保健機関（WHO）の共同報告書によると、2021年と比較して、2022年は世界中で麻疹患者が18％増加し、麻疹に関連する死亡者が43％増加したと推定されています。
「麻疹は非常に感染力が強いので、1件でも心配です」とオフィット氏。麻疹の感染拡大には直接の接触は必要ありません。CDCによれば、無防備な状態で麻疹にかかった人の10人に9人が感染し、ワクチン接種を受けていない患者の5人に1人が入院するとのことです。
CDCは12ヶ月以上の患者に麻疹ワクチン接種を推奨しています。麻疹・おたふくかぜ・風疹ワクチンは1回接種で約93％の予防効果があり、2回接種で約97％の予防効果があります。
「この免疫は生涯有効です。「外国人旅行者の輸入症例は断続的に発生するかもしれませんが、集団免疫を維持すれば、米国内での感染拡大は予防できるはずです。」
シカゴのアン＆ロバート・H・ルーリー小児病院の感染症部門の主治医であり、ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部の小児科教授でもあるタン氏は、「だからこそ、臨床医は積極的にワクチン接種を勧めるべきなのです。予防接種を受けたくない理由を聞く、動機づけ面接のテクニックを使う必要があります。麻疹はまだ存在しており、ワクチン接種を受けていない人が麻疹にかかると、発症する可能性が高いのです。」
ペンシルバニア大学ペレルマン医学部の臨床小児科助教であるハンディ氏は、「アメリカでは、集団免疫による集団レベルの予防に必要なワクチン接種率を下回り、ワクチン接種率が低下しています。2023年1月に発表されたCDCのMorbidity and Mortality Weekly Reportによると、2021年から2022年の幼稚園児の麻疹ワクチン接種率はわずか93％でした。」
オフィット博士は以下のように心配しています。「より多くの幼稚園児が学校で義務づけられているワクチンの接種を免除され始めているため、麻疹が復活する可能性があります。」
COVID-19は麻疹流行の原因の一部です。パンデミックのため、2020年から2022年の間に6,100万回分の麻疹ワクチンの接種が遅れたり、受けられなかったりしたとCDCは報告しています。
「麻疹ワクチンは、あるレベルでは、それ自身の成功の犠牲者です。人々は病気を見ないので、恐れないのだと思います。」
2024年の見通しについて、ハンディ氏は、「ある年に病気がどのように広がるかを予測するのは常に困難ですが、アメリカの幼稚園児の現在のワクチン接種率は、孤立したケースではなく、アウトブレイクが増加することを懸念させます。」と書いています。
ワクチン接種率が低い理由は数多く存在しますが、臨床医や公衆衛生当局は、接種率を高めるための万能なアプローチは存在しないことを認識する必要があるとハンディは説明しています。「患者や地域社会と話し合い、彼らのためらいを理解し、彼らのニーズに合った介入策を考案するためには、協調的な努力が必要です。そして最も重要なことは、"臨床医がワクチン接種を強く勧めることは、接種率を上げるためにできる最もインパクトのある行動のひとつである "ということです。」とのことです。
NEJM
Prospective Memory Assessment before and after Covid-19
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2311200
＊Long COVIDに関する関連を調べるため、参加者が報告した記憶障害に関する有効な質問票と、SARS-CoV-2の検査前後の評価を用いた研究です。
2020年3月27日から2023年4月26日までの全国ノルウェーCOVID-19コホート研究参加者188,137人のうち、合計134,373人（71％）が少なくとも1回の日常記憶質問票（EMQ: Everyday Memory Questionnaire）を記入し、111,992人（60％）がノルウェー感染症サーベイランスシステムから、または参加者の報告に基づいて判定されたSARS-CoV-2感染の陽性または陰性を示す検査を記録していました。EMQには13の項目があり、合計点の最大範囲は0～52点です。ここでは、13項目すべてを平均した点数を報告します（合計点を13で割ったもので、各項目は0～4［原著ではA～Eと表記されています4］の尺度で採点され、点数が高いほど記憶障害がひどいことを示します）。
線形混合効果モデルを用いて、検査前とSARS-CoV-2感染陽性または陰性と判定された後の参加者におけるEMQスコアの平均値を比較しました。
解析は、参加者の年齢、性別、体格指数、ワクチン接種の有無、喫煙の有無、所得水準、質問票番号、基礎疾患の有無で調整しました。
テスト結果が出た111,992人のうち、57,319人がSARS-CoV-2陽性、54,673人が陰性でした。SARS-CoV-2陽性と判定された参加者は、陰性と判定された参加者（50±14歳）よりも若く（平均［±SD］年齢は48±13歳）、両群の参加者のほとんどが女性でした。調整後の平均EMQ得点は、すべての時点において、陽性検査後の方が陰性検査後よりも数値的に高くなっていました（記憶障害が悪化していることを示します）（検査後0～1ヵ月時点、0.66 vs. 0.60；1ヵ月超～3ヵ月時点、0. 74対0.62、3ヵ月以上6ヵ月未満では0.72対0.62、6ヵ月以上9ヵ月未満では0.71対0.62、9ヵ月以上12ヵ月未満では0.75対0.63、12ヵ月以上18ヵ月未満では0.82対0.62、18ヵ月以上36ヵ月未満では0.82対0.62）。
対照的に、SARS・CoV-2テスト前の両群のスコアはほぼ同じで、テスト1ヵ月以上前の平均スコアは、陽性者では0.61（95％信頼区間[CI]、0.60～0.62）、陰性者では0.60（95％CI、0.58～0.62）でした。0点から4点までのスコア範囲に照らし合わせると、すべての時点のスコアは、記憶問題の重症度が軽い方でした。
SARS・CoV-2検査後に記憶障害を報告した（すなわち、記憶障害があるというイエス・ノーの質問に「イエス」と答えた）参加者のうち、テスト陽性者は陰性者よりもEMQスコアが数値的に高くでました。しかし、SARS-CoV-2感染の有無にかかわらず、検査後（検査前ではない）に記憶障害を訴えた参加者は、記憶障害を訴えなかった参加者よりも検査前のEMQスコアが高くなっていました。SARS-CoV-2陽性者のEMQスコアの平均は、寝たきりの日数に応じて一般的に上昇しました（1～6日：0.79点、13日以上：1.29点）。
参加者の年齢はEMQスコアと逆相関のようであり、体格指数はEMQスコアと正の相関のようでした。全体として、女性は男性よりもEMQ得点が高く、この所見はLong-COVIDの精神医学的および神経学的合併症を調査したいくつかの研究の結果と一致しています。本研究の限界には、質問票に回答した参加者と回答しなかった参加者との間の回答バイアスの可能性と、EMQに関する参加者の自己申告による想起バイアスが含まれます。
以上より、2020年3月から2023年4月にかけて評価されたノルウェー人参加者グループにおいて、EMQでスコア化された参加者報告の記憶機能は、SARS・CoV-2テスト陽性後36カ月までのいくつかの時点で、テスト陰性後よりも数値的に悪化していました。
２） 治療薬、 ワクチン関連
国内
「ピンピンコロリ」につながるカギ 高齢者向けのRSウイルスと肺炎球菌のワクチン
https://mainichi.jp/premier/health/articles/20240308/med/00m/100/012000c
＊「「COPD（慢性閉塞＜へいそく＞性肺疾患）対策のために活動する世界組織『GOLD』が出した24年版のリポートで、新たにRSウイルスワクチンの接種が『エビデンス（科学的根拠）レベルA』で推奨された。COPDの急性増悪を防ぎ、健康寿命を延ばすためには大きな前進だ」。2月中旬、RSウイルスワクチンの発売元であるグラクソ・スミスクライン（GSK、東京都港区）が開いたセミナーで舘田一博・東邦大教授（感染症学）は力強く紹介した。」
［サイエンス Ｒｅｐｏｒｔ］国産コロナワクチン 続々 第一三共製 冷蔵輸送可能
https://www.yomiuri.co.jp/science/20240309-OYT8T50017/
海外
治療薬
単なる「好み」じゃない？～処方する抗生物質はどのように選ぶのか～
https://medical.jiji.com/topics/3379
＊「まず最も重要なのが、抗菌薬は「細菌感染症の治療薬である」ということです。
つまり、ターゲットは「細菌」ですので、ウイルスや寄生虫など他の微生物には効果がありません。
蚊取り線香でゴキブリをやっつけることができないのと同じように、それぞれの敵に特化した武器があるというわけです。
医師が抗菌薬を処方する時は、すなわち、「細菌による感染症を疑った時」ということになります。
そこで、次に考えるのが「どの抗菌薬を使うか」です。」
塩野義と阪大、「ゾコーバ」のコロナ後遺症への効能研究
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUF017PO0R00C24A3000000/
３）診断・検査、サーベイランス関連
変異株
Long COVID
国内
はしかの世界的流行「国内も注意必要」武見敬三厚労相、ワクチン接種呼びかけ
https://www.sankei.com/article/20240308-SUTSFYOPIFN6TCXCTKWAZMDV2A/photo/MYHU43DTZRIMLE3N2VJEOQN6SQ/
＊「武見氏は「はしかは感染力が非常に強く、先進国でも１千人に１人は死亡するといわれ、注意が必要だ」と説明。国内でも複数の感染例が確認されており、「今後さらに感染が広がる可能性がある」と語った。
世界保健機関（ＷＨＯ）によると、ロシアや中央アジアを含む欧州地域での感染報告数は２０２２年の９３７人に対し２３年は５万８千人を超えた。背景に新型コロナウイルス流行時に、はしかのワクチン接種率が下がったことが指摘されている。」
コロナ感染者数、前週比0.88倍 4週連続減少 インフルも減少
https://digital.asahi.com/articles/ASS385439S38UTFL00H.html?iref=pc_special_coronavirus_top
海外
性感染症が「憂慮すべき急増」 欧州
https://www.afpbb.com/articles/-/3508902#ltj8fbraljsxnvysikh
４）対策関連
国内
海外
５）社会・経済関連
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