感染症関連知見情報：2024.03.28
皆様
本日のCOVID-19情報を共有します。
本日の論文は、LANCET系列より３編、Nature Medicineより１編です。
LANCETの1編目は、COVID-19に関連した混乱が、収監された結核患者にどのような影響を与えたかを検証したペルーの論文です。
薬剤感受性結核症例は、収監された集団も収監されていない集団も大きく減少しましたが、収監されていない集団のほうが高くなっていました。
２編目は、感染が長期化している免疫不全患者において、モルヌピラビルがSARS-CoV-2の進化にどのような影響を及ぼすかを検討した研究です。免疫不全患者におけるモルヌピラビル治療は、推奨された5日間の治療を超えて、特徴的な変異パターンの蓄積をもたらしました。
３編目は、SARS-CoV-2の変種であるJN.1に関して、腸内での増幅について論じたComment論文です。BA.2.86とJN.1は、XBB.1.5、EG.5.1、HV.1、JD.1.1と比較して、無症状者やワクチン接種者を含め、ウイルス排出率が高いことが確認されました。
Nature Medicine論文は、世界的な流行病であり、毎年1億人以上の患者が発生しているデング熱に関して、その重症度や一次、二次感染との関連について検証した論文です。デング熱一次感染が臨床症例総数、重症デング熱症例、死亡症例の半数以上を占めており、デング中和抗体価も二次感染に比べて一次感染で有意に低く出ていました。
報道に関しては、引き続き麻疹と劇症型溶連菌に比重がある印象です。
高橋謙造
１）論文関連
LANCET
Tuberculosis case notifications and outcomes in Peruvian prisons prior to and during the COVID-19 pandemic: a national-level interrupted time series analysis
https://www.thelancet.com/journals/lanam/article/PIIS2667-193X(24)00050-4/fulltext
＊COVID-19に関連した混乱が、収監された結核患者にどのような影響を与えたかを検証したペルーの論文です。
2018年1月から2021年12月までのペルー国立結核プログラムのデータを用いて、COVID-19以前およびCOVID-19期間中の薬剤感受性（DS: Drug-susceptible）結核症例通知の中断時系列分析を実施しました（カットオフ日：ペルーにおけるCOVID-19緊急宣言、2020年3月16日）。COVID-19流行前とCOVID-19期間中に行われた結核ケアが、収監者集団と非収監者集団における結核治療の成功に及ぼす影響をロジスティック回帰を用いて検討しました。
2018年1月から2021年12月までに刑務所で届出されたDS-TB症例（n＝10,134）は、国内で届出された全症例（n＝101,507）の10％。COVID-19の最初の週に、DS-TB症例届出は非収監者集団で61.2％（95％CI：59.9-62.7％）、収監者集団で17.7％（95％CI：17.5-17.9％）減少しました。結核治療の成功率は、非収監者集団ではCOVID-19パンデミック時に結核治療を完全に受けた人とCOVID-19前に受けた人では有意に低い結果となりましたが（OR：0.81、95％CI：0.78-0.85）、収監者集団では統計学的に有意に低くはありませんでした（OR：0.88、95％CI：0.76-1.01）。COVID-19が結核の治療成績に及ぼす影響に、収監の有無は影響しませんでした（OR：1.07、95％CI：0.92-1.25）。
収監された集団も収監されていない集団も、DS-TB症例の届出が大きく減少しました（ただし、収監されていない集団のほうが高くなっていました）。COVID-19期間中にケアを受けた集団の結核治療成功率が低かったことは、集団全体における結核サービスの著しい中断を示しています。診断時に収監されていたことが治療の成功と関連しているという所見は、刑務所でのスクリーニングの強化や治療監視の厳格化を考えると、ペルーではもっともなことです。
Effect of molnupiravir on SARS-CoV-2 evolution in immunocompromised patients: a retrospective observational study
https://www.thelancet.com/journals/lanmic/article/PIIS2666-5247(23)00393-2/fulltext
＊感染が長期化している免疫不全患者において、モルヌピラビルがSARS-CoV-2の進化にどのような影響を及ぼすかを検討した研究です。免疫不全患者におけるSARS-CoV-2感染の継続は、ゲノムの多様性と新規変異体の出現に関与している可能性が高いという背景があります。
本研究では、モルヌピラビルによる治療を受けた免疫不全患者5人と、モルヌピラビルによる治療を受けていない患者4人（免疫不全患者2人、非免疫不全患者2人）を対象としました。グループ間の比較を可能にするため、タイムポイント間で類似のSARS-CoV-2亜種に感染し、ゲノムの質が高い患者を選びました。治療後44日までの患者の咽頭および鼻咽頭サンプルを収集し、Tiledアンプリコンシーケンスとバリアントコーリングを用いて配列決定を行いました。UShER pipelineとUniversity of California Santa Cruz genome viewerにより、バリアントのグローバルな背景に関する知見が得られました。治療患者と未治療患者を比較し、変異プロファイルを可視化することで、ウイルスの進化に対するモルヌピラビルの影響を理解しました。
モルヌピラビルを投与された患者では、投与後わずか10日で低頻度から中頻度のバリアントが大幅に増加したのに対し、未投与の患者ではそのような変化は観察されませんでした。これらのバリアントの中には、スパイクタンパク質の非同義変異を含め、ウイルス集団に固定化されたものもありました。これらの変異はゲノム全体に分布しており、グローバルオミクロンゲノムでは通常見られないユニークな変異も含まれていました。注目すべきは、G-to-A変異とC-to-T変異が治療患者の変異プロファイルを支配し、治療後44日まで持続していたことです。
免疫不全患者におけるモルヌピラビル治療は、推奨された5日間の治療を超えて、特徴的な変異パターンの蓄積をもたらしました。モルヌピラビルを投与された患者は、モニタリング期間中、持続的にPCR陽性を維持しており、伝播の可能性と、それに続く新規変異体の出現の可能性が明らかに示されました。
Increased faecal shedding in SARS-CoV-2 variants BA.2.86 and JN.1
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(24)00155-5/fulltext
＊SARS-CoV-2の変種であるJN.1に関して、腸内での増幅について論じたComment論文です。JN.1は、スパイクタンパク質のLeu455Serの置換により、感染性と免疫逃避能力を高め、前身のBA.2.86や他の変種を凌いで、世界的に支配的な株となりました。JN.1は腸内での複製能力を高めている可能性があり、感染者が以前より多くのウイルスコピーを排出する可能性があるとの懸念が残っています。
現在、糞便からのウイルス排出に関する利用可能なデータが不足しているため、XBB.1.5、EG.5.1、HV.1、JD.1.1、BA.2.86、JN.1感染者におけるSARS-CoV-2 RNAの最初の経時的・定量的糞便排出データを検討しました。SARS-CoV-2 RNAのPCR陽性が確認された113人の非入院患者から856の糞便サンプルを採取し、サンガー配列決定により変異を同定しました。
コホートには、SARS-CoV-2の完全ワクチン接種者全員（n=113）が含まれ、8人（7%）がBA4/5二価ブースターを受けていました。1人当たりの採取検体数の中央値は8検体で、範囲は4～12検体。糞便中のSARS-CoV-2 RNA濃度は、0、3、5、7、9、15日目に、XBB.1.5、EG.5.1、HV.1、JD.1.1、BA.2.86、JN.1の各バリアント間で有意差（p<0-0001）が認められました。特に、BA.2.86とJN.1は、XBB.1.5、EG.5.1、HV.1、JD.1.1と比較して、症状発現日0、3、5、7、9、15日において有意差（p=0.0010）を示しました。さらに、EG.5.1とJD.1.1またはXBB.1.5との間にも有意差（p = 0.0010）が認められました。さらに、BA.2.86とJN.1との間にも同様の有意差（p=0.0010）が、症状発現日0、3、5、7、9、15日に一貫して観察されました。鼻咽頭サンプルでは、SARS-CoV-2 RNA濃度は、PCR陽性後0日目にJN.1とBA.2.86（p=0.0046）、HV.1（p=0.0014）の間で有意差が観察されました。さらに同日、HV.1とJD.1.1（p=0.021）、XBB.1.5（p=0.0056）の間にも有意差が認められました。さらに、BA.2.86とXBB.1.5（p=0.039）では、0日目のSARS-CoV-2 RNA濃度に有意差がありました。
37人（33％）はCOVID-19の症状を認めませんでした。SARS-CoV-2 RNAのPCR陽性からの日数に対して、0日目（p=0.072）、3日目（p=0.97）、5日目（p=0.061）、9日目（p=0.5739）、11日目（p=0.567）、21日目（p=0.65）の糞便排出値には、有症者と無症状者の間に有意差はありませんでした。しかし、糞便排出値は7日目（p=0.0013）と15日目（p=0.013）で有意差あり。体の痛み、咳、食欲不振、悪寒、下痢、咽頭痛、吐き気は、JN.1感染者では他の変異型と比較して非常に一般的でした。これらの症状の有病率に変異型間で統計学的な有意差はありませんでした。症状は、発症後89％の人で4〜5日以内に消失しました。44人（39％）が症状発現の3日前に便を採取し、SARS-CoV-2 RNAの糞便排出を認めました。
これらの結果から、BA.2.86とJN.1は、XBB.1.5、EG.5.1、HV.1、JD.1.1と比較して、無症状者やワクチン接種者を含め、ウイルス排出率が高いことが確認されました。JN.1.1は感染性が高く、免疫回避性が高いことが知られていますが、JN.1.1による重篤な消化器疾患を発症したコホートはありませんでした。この主張については、包括的な研究による確認が必要です。今回の研究結果は、BA.2.86およびJN.1亜型に感染した人の糞便からのウイルス排出について、初めて重要な知見を提供するものです。この情報は、SARS-CoV-2の臨床的および疫学的管理だけでなく、廃水ベースの疫学を実践している人々にとっても貴重なものとなるでしょう。
＊これは重要な知見です。JN.1の糞便中でのウイルス排出量が多いというのであれば、下水疫学だけからは患者数の増減を判断することが難しくなるからです。JN.1が主流になってしまっている状況であれば、判断はできますが。このように、主流であるウイルス種によって、判断を臨機応変に変更していくことが必要になるものと考えます。
Nature Medicine
Severe disease during both primary and secondary dengue virus infections in pediatric populations
＊世界的な流行病であり、毎年1億人以上の患者が発生しているデング熱に関して、その重症度や一次、二次感染との関連について検証した論文です。
インドの異なる地域にある3つの病院で発熱性デング熱感染が確認された小児619例を調査しました。
世界保健機関（WHO）のガイドラインに従い、デング熱特異的酵素結合免疫吸着法を用いて、IgM：IgG比に基づいて一次感染と二次感染を分類しました。
その結果、デング熱一次感染が臨床症例総数（619例中344例）、重症デング熱症例（202例中112例）、死亡症例（7例中5例）の半数以上を占めていました。
結合抗体データに基づく分類と一致して、デング中和抗体価も二次感染に比べて一次感染で有意に低く出ていました（P≦0.0001）。
この知見は、重症デング熱は主に二次感染に関連するという現在広く信じられている考え方に疑問を投げかけるものであり、デング熱に感染していない集団を守るためのワクチンや治療法を開発することの重要性を強調するものであるとのことです。
２） 治療薬、 ワクチン関連
国内
海外
治療薬
３）診断・検査、サーベイランス関連
変異株
国内
はしか感染者が早くも２０人、拡大の懸念…子どものワクチン接種率は低下傾向
https://www.yomiuri.co.jp/medical/20240324-OYT1T50014/
＊「「世界で流行している感染症です」。厚生労働省の関西空港検疫所は、入国エリアに各国の麻疹の感染状況などを示したポスターを貼り、自動音声でも注意を促している。２月２４日にアラブ首長国連邦から到着した旅客機の乗客１０人と、関空などにいた３人が麻疹と診断されたことを受けて警戒を強めている。」
30％が死亡…増える「劇症型」の溶連菌の感染症とは どう予防？どんな症状？治療法は？
https://www.tokyo-np.co.jp/article/317453
＊「東京都感染症情報センターのウェブページや都の資料などによると、「劇症型溶血性レンサ球菌感染症（STSS）」は溶血性レンサ球菌（溶連菌）によって、まれに起きる感染症。通常は細菌が存在しない血液や筋肉、肺などに菌が侵入すると、急激に症状が進行する重篤な疾患になることがある。
症状が重くなると、血圧の低下や多臓器不全からショック状態になり、発病してから数十時間で死に至ることも少なくないという。
筋肉周辺の壊死を起こすことから「人食いバクテリア」と呼ばれることもあるが、武見敬三厚労相は1月の記者会見で「差別とか偏見といったものにつながる可能性がある」として、通称使用の慎重な検討を求めた。
感染症法では、5類感染症に定められている。
劇症型は、子どもを中心に流行する「A群溶血性レンサ球菌咽頭炎」と同じ溶連菌が主な原因になる。だが、劇症型と子どもの溶連菌の咽頭炎は症状が異なり、違う病気として扱われている。」
ＨＩＶ感染者、７年ぶり増加で９６０人…検査件数３万３０００件増が影響か
https://www.yomiuri.co.jp/medical/20240327-OYT1T50179/
海外
４）対策関連
国内
［社説］はしかの国内流行を防止せよ
https://www.nikkei.com/article/DGXZQODK2713S0X20C24A3000000/
＊「はしかは新型コロナウイルス禍が収束した2023年から世界各地で流行中だ。世界保健機関（WHO）は同年の感染者数が前年比80%増の30万人以上と報告し、警戒を呼びかけている。「昔の感染症」と侮ってはいけない。
日本はかつて海外から批判されるほど、はしかが春から夏にかけて定期的に流行する国だった。その後、ワクチンの予防接種が浸透し、患者数が激減した。15年には土着ウイルスのいない「排除国」としてWHOから認定された。
国内の患者数は世界的に流行した19年に700人を超えたが、コロナ禍の20〜22年は年10人以下に減り、昨年は28人だった。今年は東京や大阪などで既に20人に達した。市中感染が起きてもおかしくない。注視する必要がある。」
パンデミック4年 農工大教授「新たな感染症に備えを」
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUC26BRN0W4A120C2000000/
＊「――パンデミックを振り返った印象は。
「もともとコロナウイルスを研究していたが、パンデミックの規模や長期化は想像を超えていた。コロナウイルスが病原体となった重症急性呼吸器症候群（SARS）の経験から、新型コロナも20年春ごろには収束するとみていた。新型コロナは軽症や無症状の人が多いために感染者を隔離しにくい」
――新型コロナの起源は未解明のままです。
「完全な証明は難しい。コウモリのウイルスが直接、あるいはタヌキなど他の動物を介して人に移った可能性が高いが、野生動物から新型コロナと遺伝子配列が完全に一致するウイルスが見つかることはないだろう。起源の究明が今のコロナ対策に直接役立つわけではないが、将来のパンデミックの予防には重要だ。注意すべき野生動物を特定できれば駆除や隔離が可能な場合もある」」
大分大学、感染症研究の拠点施設 学外と共同研究に弾み
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOJC144JH0U4A310C2000000/
＊「大分大学は感染症研究の拠点施設を大分県由布市の「挾間キャンパス」に新設し、運用を始めた。大分大は新型コロナウイルスのようにヒトと動物の両方がかかる「人獣共通感染症」などの研究を国内外の大学・研究機関と共同で進めている。同施設の完成を機に、取り組みに弾みをつける。」
海外
５）社会・経済関連
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