【ケアマネ】入退院時の支援について(MSWとの関わり)

どーもカイゾウ(＠kaizo777)です。

今日は利用者の退院支援について経験を踏まえ思うことを書いてみたいと思います。

ケアマネジャー(以下：ケアマネ)には医療との連携も求められており、適切な退院調整を行った場合には報酬の加算もあります。

その為、ケアマネは入院時や退院時に病院と連携を取ることが多いのですが、その窓口となるのはMSW(医療ソーシャルワーカー)です。

私は元々回復期病棟や地域包括ケア病棟等を所持している病院に勤めていたこともあり、14年の経験の中でも数えきれないほどMSWと関わってきました。

もちろん自分の勤めていた病院以外でも全国展開している名の知れた病院や地域の急性期病院、大学病院など連携先は様々。

その結果思うのは、退院時の連携が取りやすい(やりやすい)のは病院の考え方(運営方針)ではなく、MSWの技量に他ならないということ。

そもそも病院にはそれぞれの役割があり、急性期病院は治療をする場所であって長く入院することは出来ません。

回復期病棟は定められた疾患に対して重点的にリハビリを提供し自宅等へ帰ることを目的に3カ月～6カ月程入院することが出来ます。

地域ケア病棟は60日間という定められた期間で患者の体調を整えたりリハビリを提供し状態の安定や改善を試みる役割です。

利用者が救急搬送で入院した場合、入院する先は「急性期病棟」になります。

そして、ここから直接自宅に帰るのか、回復期病棟や地域ケア病棟、介護老人保健施設等を挟んでから帰るのかは主治医からの指示に対するMSWの理解だと個人的には思っています。

MSWが在宅支援に理解のある人であれば、医師が出した「退院許可」に対して(そのまま帰宅できるのか、次を挟む必要があるのか等)精査し万全の体制を作る為に在宅側(ケアマネ等)と連携を取るでしょう。

ケアマネは入院時に事前に退院後のことについてMSWを経由して相談していることも少なくありません。

その段階でのMSWの対応で退院時の調整がスムーズにいくか、退院直後にバタつくかが想像できます。

私がケアマネとして意識していること。

MSWの技量に頼ることなく、バタつくことを最小限に抑えて利用者を支援するポイントについてです。

1. 根回し

2. 相談(提案)

3. 感情コントロール

この3点を意識しどの病院のMSWとも接しています。

1．は病院のMSWだけでなく、在宅支援のサービス事業所や調整に失敗しそうな時の保険的役割を担う施設等を踏まえ様々な場所へ根回しをします。

在宅に戻った場合の支援、どうしても在宅が難しく一時的に過ごすショート先、リハビリ転院出来そうな病院などに事前にコッソリと相談をしておき、どう転んでも利用者・家族が困らないように網を張ります。

2.はMSWに「相談ばかりですみません」と丁重に相談をしていきます。急な退院許可が下りた場合に起こりえることやその場合の入院延長可能日数、難しい場合のリハ転院等を「相談事」としてMSWと話をしておきます。

すると多くのMSWは比較的親身に話を聞いてくれるようになります。

3.は自分の感情を抑えること。正直腹の立つMSWもいます。「こいつ病院の役職と外部との関係性をはき違えてやがるな！」と思う横柄なMSWもいますが、そこでこちらが感情を出してもマイナスなだけ。

そんなMSWに対してこそ2.に上げたように「相談ばかりですみません」とあえて下から相手の意見を受け入れつつコントロールする流れを作れるように意識します。

ケアマネ側が理解をしなければならないのは、MSWも病院から与えられている役割があり、それを超えた相談事を押し付けてはならないということ。

あくまで双方がWIN・WINになれるように、何より利用者の不利益になることがないように退院支援は進めていかなければならないと私は思います。

そんなこんなで入院が増える季節の変わり目も適切な連携が取れるように頑張っていきたいと思います。

今日も最後まで読んで頂いてありがとうございました。