カイ書林 Webマガ Vol 15 No6

2024年6月28日 09:46

このメルマガおよびWebマガは、弊社がお世話になっている先生方に毎月配信します。毎月「全国ジェネラリスト・リポート」と「マンスリー・ジャーナルクラブ」を掲載しています。

【新刊】
筒井孝子著：必携　入門看護必要度　2024年診療報酬改定対応
5月11日発売　A5判　254ページ　定価：2500円+税
ISBN　978-4-904865-70-5　C3047
筒井孝子著：ポケット版　看護必要度　2024年診療報酬改定対応
5月11日発売　A6版　113ページ　定価：500円+税
ISBN　978-4-904865-71-2　C3047
草場鉄周監修：「総合診療・家庭医療のエッセンス　第２版」
5月17日発売　A5判　380ページ　定価：3800円＋税
ISBN　978-4-904865-72-9　C3047

【好評発売中】

■2024年度の第8回Choosing Wisely Japanオンライン・レクチャー

6月30日（日）14：00：緑川早苗先生が「過剰診断の害を伝えなければ共有意思決定はできない～福島の甲状腺検査からわかったこと～」を講演します。

Choosing Wisely (賢明な選択)は、医療者と患者が対話を通じて、科学的な裏付け（エビデンス）があり、患者にとって真に必要で、かつ副作用が少ない医療（検査、治療、処置）を「賢明に選択」することを目指す、国際的なキャンペーン活動です。Choosing Wisely Japanは、日本でChoosing Wisely を推進するため、2016年より活動しています。

この機会にぜひご参加ください。

主催：Choosing Wisely Japan
参加費：1500円

■全国ジェネラリストリポート

看護必要度の価値

京都民医連中央病院看護部長兼副院長
坂田　薫

筆者が看護部長になったころ、看護師が「処置に追われて看護ができない」と言った。保助看法上、処置は「診療の補助」であり看護である。それでも「看護ができない」と思うのは「追われて」いるからだろう。Joan Trontoは、ケアには、①気遣うこと、?ケアを引き受けること、③ケアを提供すること、④ケアを受け取ること、の4つの局面があると述べている1)。平均在院日数10日という目まぐるしさの結果、④ケアを受け取る（＝ニーズが充足したかをケアの受け手自身が応答する）までに転院・退院して、ニーズが充足したのかを知る機会を逃しているために生じるジレンマではないか。そう考え、看護を可視化する取り組みを始めた。

重症度、医療、看護必要度は看護の可視化に適している。提供されるべき看護の必要量を測定するものであり、入院中、毎日しかも病棟が変わっても評価するツールはほかにない。

当院の回復期リハビリテーション病棟で「スピーチロックを止めよう」という取り組みを行い、「患者が落ち着いた」と師長から報告を受けた。「落ち着いた」という言葉を可視化するため、看護必要度の「日常生活機能評価票」を活用した。施設要件では入院時と退院時の評価でよいが、当院は毎日評価している。過去2年を比較したところ、重症度と転倒数は上昇、しかし日常生活機能評価票の「療養上の指示が通じる」「危険行動」に加点があった延べ件数が減少していた。スピーチロックを止めたことで、不意に立ち上がると思っていた患者には理由があり、そのニーズを充たすことで、「危険行動」ではなく、「療養上の指示が通じている」と評価し、看護が変化していることが分かった。この結果に看護師もケアワーカーも喜んでくれた。

診療報酬改定の度に施設基準に求められる重症度、医療・看護必要度の項目は変化しているが、看護必要度の本来の価値は変わらない。「看護必要度の本来の姿」に着目して活用することは、看護の質を変える武器になる。

１）Joan Tronto C著　岡野八代訳（2020）：ケアするのは誰か？―新しい民主主義のかたちへ白澤社

■マンスリー・ジャーナルクラブ

医師と患者の性別による病院での死亡率と再入院率の比較

聖路加国際病院一般内科/医療の質管理室

西澤俊紀

Miyawaki A, Jena AB, Rotenstein LS, Tsugawa Y. Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates by Physician and Patient Sex. Ann Intern Med. 2024 Apr 23. doi: 10.7326/M23-3163. Epub ahead of print. PMID: 38648639.

女性医師は, 男性医師と比較してコミュニケーションが上手で, ガイドラインを遵守し, 最終的には患者アウトカムが良好になる可能性が昨今の研究で示唆されている. 今回の研究では, 医師の性別による患者の臨床転帰に及ぼす影響が患者の性別によって異なるか検討された.

要旨
患者対象：2016～2019年にホスピタリストによる治療を受けた65歳以上のメディケア受給者の20％無作為サンプル

主要アウトカム：患者の30日死亡率および再入院率とし, 患者および医師の特性、および病院レベルで調整した

結果：女性患者458,108例と男性患者318,819例のうち, それぞれ142,465例（31.1％）と97,500例（30.6％）が女性医師の治療を受けていた. 女性患者, 男性患者ともに, 女性医師による治療を受けた方が患者の死亡率は低かったが, 女性医師による治療を受けるメリットは男性患者よりも女性患者の方が大きかった（差の差、0.16パーセンテージポイント[pp]［95％CI, -0.42～0.10pp］）.女性患者の場合, 女性医師と男性医師の差は大きく, 臨床的に意味のあるものであった（調整死亡率, 8.15％対8.38％; 平均限界効果［AME］, -0.24pp［CI, -0.41～-0.07pp］）. 男性患者については, 女性医師と男性医師の間の重要な差は否定された（10.15％対10.23％；AME、-0.08pp［CI、-0.29～0.14pp］）.このパターンは患者の再入院率についても同様であった.

結論：この論文は, 女性医師による治療を受けた方が死亡率および再入院率が低く, 女性医師による治療を受けることの有益性は男性患者よりも女性患者の方が大きいことを示している.

コメント：
今回の研究は, 65 歳以上の高齢者のほぼすべてが加入する医療保険(メディケア)のデータを利用し, 米国のホスピタリストが担当した緊急入院の患者のみに分析を限定した自然実験である. (もし男性医師が重症患者をより診る傾向があれば, 患者のアウトカムは男性医師のほうが悪くなるバイアスが生じる. 一方で今回の研究の場合, ホスピタリストはシフト制で勤務するため, 医師は患者を選ぶことができず, また患者も緊急入院のため医師を選ぶことができない状況でもある. そのため医師や患者の性別はランダムに割り付けられ, そのようなバイアスが取り除かれる.)

今回の研究で注目すべき点は, 女性患者の死亡率および再入院率における女性医師と男性医師の差はわずかであったが, 死亡率における0.24ppの差と再入院率における0.48ppの差は, メディケア入院417件につき, 死亡1件に相当し, メディケア入院208件につき, 再入院1件に相当するということであった.

■カイ書林図書館

改訂版で挑戦する―草場鉄周先生監修「総合診療・家庭医療のエッセンス　第2版」

人に命があるように、本にも寿命があります。特に医書においては、学問の日進月歩に伴って、平均寿命は3年です。創業15年を経て弊社の本にも長寿を全うする本がある反面、短命に終わった本も見られます。

しかし、長寿本も単に長生きするだけでなく、改訂版を刊行することで、時代の流れをキャッチして甦る本もあります。その良い例が、「総合診療・家庭医療のエッセンス　第2版」です。

初版を一新し、単に学問の進歩を補うだけでなく、研修医の成長物語を微細に、わかりやすく描写することで、見事な改訂版が誕生しました。

弊社はこれからも、新刊だけでなく、改訂版にも挑戦し、読者の皆様に本には命があることを例示してまいります。