新規薬物療法を含めた集学的治療が重要 肝がん（肝細胞がん）
ヒトの最大の腹部臓器である肝臓に発生するがんです。肝切除や肝移植、ラジオ波焼灼術、肝動脈塞栓療法、薬物療法から最適な治療を選択、あるいは複数の治療を組み合わせた集学的治療が行われます
疾患の特徴
肝細胞がんの原因は肝障害にあり
肝臓は、腸管から吸収した養分を利用しやすい成分に変えたり、有害物質を解毒・排出したりするなどの重要な役割を担っています。そして、肝臓に発生するがんの総称が「肝がん（肝臓がん）」です。
「肝がん」は、肝臓の細胞が、がん化して発生する「原発性肝がん」と、大腸がんなどが肝臓に転移して発生する「転移性肝がん」に分けられます。原発性肝がんの中でも、肝細胞から生じたのが「肝細胞がん」で、胆管細胞から生じたのが「肝内胆管がん」です。
一般に、肝がんそのものによる症状は、ほとんど自覚できません。肝細胞がんは、肝炎ウイルス陽性あるいは肝障害のある患者さんが、血液検査で肝機能や腫瘍マーカーを測定したり、腹部超音波検査を受けたりすることで発見されることが多く、進行して黄疸を呈したり、破裂して発見されることは少数です。
肝細胞がんの原因はB型・C型肝炎ウイルス、アルコール性、脂肪性などの肝炎に伴う肝障害にあります。近年では、ウイルス性肝炎の薬物療法が進み、ウイルス性肝炎を原因とした肝細胞がんの発生件数は大幅に減少しました。
代わりに、非アルコール性肝障害や肝炎が原因と考えられる肝細胞がんが増加しています。この肝障害は肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧などのいわゆる生活習慣病と関連しているとされています。
主な治療法
新規薬物療法の導入で、肝切除の適応も拡大
肝細胞がんの治療方針は、第一に肝機能、次いで腫瘍の数や大きさ、遠隔転移や血管・胆管への侵襲の有無、さらに患者さんの年齢や生活環境も勘案して、総合的に決定されます。
肝細胞がんは、高い再発リスクをともなうため、根治的手術をおこなっても、完治するとは限らない疾患です。手術以外の治療法も組み合わせた集学的治療を実践できるかどうかが長期生存を得るためのカギとなります。
腫瘍数が3個以内の場合は、肝切除が治療選択肢に挙がります。さらに腫瘍径が3センチ以下であれば、体の外から肝細胞がんを目標に針を通して病変を焼灼するラジオ波焼灼術が候補になります。ラジオ波焼灼術も肝切除と同等に有効な治療法です。体に与える負担が少ないという利点がある一方、腫瘍の位置によっては焼灼が難しい場合があるでしょう。
肝切除では、肝臓を構成する8つの区域（セグメント）を選択的に切除する系統的肝切除がしばしば選択されます（図）。術中超音波検査を用いて、肝内を走行する門脈枝内に色素を注入すると、目的の区域が染色されて視認することができます。肝臓を正確に切除するためのこのような方法が数十年の間に確立され、出血のコントロール法も発展し、以前は20%以上もあった肝切除後の死亡率は2%程度にまで低下しました。
最近では、腹腔鏡下手術が保険適用となり、盛んに行われるようになってきています。腫瘍個数が4個以上の場合、肝動脈化学塞栓療法（TACE）が第一選択です。TACEでは足の付け根の動脈からカテーテルを挿入し、肝細胞がんに抗がん剤と塞栓物質を注入します。
最近非常に進歩したのが薬物療法です。分子標的薬や免疫チェックポイント阻害剤の有用性が証明されました。進行した肝細胞がんでも、薬物療法で腫瘍を縮小させてから手術を行うコンバージョン手術ができる場合もあります。
肝機能の不良な肝細胞がん患者さんでは、条件が許せば、生体あるいは脳死肝移植が長期生存を得るための唯一の方法となることがあります。
阪本 良弘（さかもと・よしひろ）
1992年、東京大学医学部卒業。国立がん研究センター中央病院肝胆膵外科医長、
東京大学医学部肝胆膵外科、人工臓器・移植外科准教授を経て、2018年より現職。
日本消化器外科学会専門医・指導医、日本肝胆膵外科学会 高度技能指導医など。
※『名医のいる病院2023』（2023年1月発行）から転載