『あめいろぐ高齢者医療』出版記念・オンラインカンファレンス ～頭の体操？ コペルニクス的転回？ 肝心なことは何…？（第3回）～
モデレーター：反田 篤志（監修者）
コメンテーター：樋口 雅也（著者），植村 健司（著者）
（前回の続き・最終回）
あめいろぐ書籍化シリーズ第4弾は『あめいろぐ高齢者医療』です．8月に丸善出版から発売されました．
刊行を記念して，著者の樋口雅也先生と植村健司先生をお招きし，日米の高齢者医療事情や米国のコロナ問題など，本音ベースで語っていただきました．樋口先生は家庭医療の専門にして，老年医学とホスピス・緩和ケアのスペシャリスト，かの有名なMGH（マサチューセッツ総合病院）で働いています．植村先生は老年医学発祥のマウントサイナイ医科大学で老年医学と緩和ケアを修め，同じく老年医学とホスピス・緩和ケアのスペシャリストとしてハワイ大学で活躍されています．
そんな最強のお二人を迎えた今回のカンファレンス．ぜひお気軽にコメントやメッセージをお寄せください．
こちらの『あめいろぐ高齢者医療』紹介ページもぜひ訪れてみてください．担当編集部による制作秘話もイチ押しです．
必ずよくなる．気づきの仲間をつくろう
反田 これから高齢者医療を学ぶにあたり，何が必要だと思いますか?
樋口 2つあると思います．まず，「高齢者医療はうまくなる，上手になる」ことを知っておくことです．それをちゃんと伝えたい．惰性で高齢患者に対応していると，患者さんは亡くなってしまいますし，なかなかよくなりませんので，医療者も「自分が悪いことをしているんじゃないか」「自分がしている治療はよくないのではないか」，ひどい場合は「何をしてもどうせ変わらない」と半ば自暴自棄になり，思考停止に陥るケースが多いです．でも丁寧なケアを続けていくと，「一歩歩けるようになる」「一口食べられるようになる」「笑顔のなかった人が笑ってくれる」とか，目に見えてわかるアウトカムが必ず出るものです．そこを見逃さないこと．僕も同じように悩んでいて，高齢者への医療は自分に向いていないのでは，と思うこともありました．しかし日々考えること，先ほどの5Ms（ファイブエムズ）でもDEEP-IN（2章）という考え方でもいいし，あるいは緩和ケアのエッセンスを使うことで，「患者さんは必ずよくなる部分がある」ということを認識することが大切です．もう１つはよい仲間をもつこと．そして医師だけでなく，さまざまな職種の仲間をもつことは，高齢者医療を学ぶうえで欠かせません．僕は，特に看護師，理学/作業療法士，ソーシャルワーカー，薬剤師から本当に多くのことを学びました．仮に悪いアウトカムが出たとしても，今回のアプローチは前より少しだけ高齢患者に優しく接することができたとか，他の職種の方，指導医や同僚，後輩たちが気づいてあげるチームづくりも大事だと思います．
2012年ナーシングホームのメディカルディレクターになったことが地元紙に（樋口医師）
医療のコペルニクス的転回．経験してみませんか
植村 僕はですね，「老年科と緩和ケアは難しい」ということをまずは認識するとよいと思います．反田先生が医療の線形思考の話をされましたが，お医者さんは優秀な人がたくさんいますから，その優秀な人たちが受験に勝ち残って，理系思考で，その延長線上で医療を一所懸命行うわけですが，高齢者医療では「正解が１つではない」という難しさがある．でも「その難しさをまず受け入れる」，するとパラダイムシフトというか，医療のコペルニクス的転回に行くつくことがあります．
反田 コペルニクス的転回…?
植村 樋口先生が『マトリックス』の赤と白の薬の話をされたでしょ．ネオが扉を開けると景色がガラッと変わる，そういう感じ．今の僕が，日本にいたときの自分のプラクティス（臨床）を眺めると，「本当に何やってんだ，お前」という感じですよ．でも，それくらい変わった自分がいるということです．5Msをやってみるのもいいですし，僕が解説したポリファーマシー（4章）を読んで，薬を処方するばかりだったのを「これ，本当は止められるのではないか」という視点で，止めてみるとか．実際，止めてみると，患者さんがよくなったりするわけです．これまでの内科学や医学というのは，比較的健康な人を対象に発展してきて，しかも「治療のゴールが命の延長」なわけです．それが，高齢者医療だと，まず一回，全部否定されるんですよ．ゴールも命の延長じゃないし．慢性疾患だらけだし，治らないし，目的もゴールもさまざまで，いろんなことが否定されてしまう．だから，その違いを認識して，「なら、どうすればいいのか?」という発想の転換で，この本に書いてあることをやってみて，「あ，違かったわ」となれば，それだけで前進なんです．一般内科だと鑑別診断で疾患を１つ上げることを教わりますが，老年科や緩和ケアだと１つじゃなくて，いろんなファクターが絡み合った結果が「呼吸困難」ですから，別の認識，別のアプローチが必要となります．この本の知識を使って，それを体験してもらえたら，すごくいいですね．
反田 植村先生のいわれた治療の最終的な目的変数（object variable），すなわち従属変数（dependent variable）というのは，命の増加っていうところに価値を置いていますから，そこに向けてこうロジックを組み立てるわけです．基本的にはそれは説明変数（独立変数）で，線形の多変量解析みたいになるのですが，それは何かを足すことで最適化をするという「足し算の仕方」を医療者はずっと学んできました．一番最後の目的変数が変わった瞬間に「引き算を入れる」必要があるのに，それは学んでないわけです．医者も日本人も足し算の部分は得意ですが，あるものを減らしていくとか，複雑変数である価値観とか，本人の希望とか，高齢者医療では数値化できないものが入ってくるので，「だから難しい」となるのでしょうね．でも植村先生のお話がユニークなのは，否定されたときに「だめだ」とシャットダウンするのではなく，その事実を前向きに受容する．すると，コペルニクス的転回（！）に行きつくということですね（笑）．
あなたは1人じゃないっていうこと
樋口 本書の最終章で，「アメリカでも老年科医が絶滅危惧種で人気がない」と書いたのですが，いろいろスタディを調べてみると，医学生や研修医はオーバーウェルミング（いっぱいいっぱいの状態）な状況ですから，どうしも自分を責めがちになります．自分の能力が足りないんじゃないかって．僕は人間的に優しい人が医療者になる傾向が強いと思うし，そういう人は責任感も強いし，どうしても複雑系の高齢者医療をネガティブに捉えてしまいがちです．でもその地点は発想の転換点でもあり，だからこそシンプルな発想で「なら，今できていることは何か」「何をしたら変わったか」とか，その気づきの声を傾聴する姿勢も大事と思いますね．
植村 日本の教育ってダメ出しばかりじゃないですか．米国に来て思ったのは，ダメ出ししているとダメなんですよ(笑)．こっちはほめて育てる教育方法なので，それ，ダメでなく，これをやったら，次は違うことをやったらよくなるかも（！）というポジティブな経験を糧にして少しずつ前に進めていく．僕も樋口先生も昔はダメ出しされて，へこんだんですよ．だから，あなたは1人じゃないってことですよね，そう思うことが大事．
研究結果を発表（植村医師）
ジェリアトリクスのメッセージがクリスタルに
反田 今回、制作面で苦労されたところもおありかと思いますが，実際に執筆してみてどうでしたか…？
植村 確かに大変でした．僕も樋口先生も新しい職場での仕事が始まって，執筆時期が日常診療の忙しくなった時期に重なったというのもあるのですが，何よりも難しいと思ったのは，『あめいろぐ』のコンセプトは教科書じゃないという点です．ポイントやエッセンスだけを書くというのは結構難しくて，老年科も緩和ケアも日本にはあまり馴染みのない分野ですから，省略ができない．ファンダメンタル（基礎）から説明しないと，書けない．書くことと，書かないことの取捨選択すごく難しかった．
樋口 同感ですね．老年科医は，「どういうことしているのか」「具体的にはこうやっています」「こう考えましょう」というHow toは書けるのですが，WhatやWhyの部分，つまり「われわれが何をみて」「どう考えているのか」，それを伝えたくなるわけです．すると，基本的な考え方から，患者さんのコンテクスト（文脈）の理解の仕方まで説明しなければなりません．その言語化の作業が大変で，筆が止まってしまったのです．そこでスカイプで月１回，編集担当の程田さんらと対話を重ねたわけです．自分たちが書きたいことは何となくわかっているのだけど，どう伝えたらいいのか，今ひとつわからないし，クリアにならない．5Msでいうところの「Matters most（肝心なことは何か?）」です．それを編集のプロの方の俯瞰的な目線を交えて，執筆前に相談する機会を設けてもらったことはありがたかったし，あのスカイプ会議は「本当に大事な点は何か?」を紡ぎだす場でした．「あ，僕って今，5MsのMatters mostをされているんじゃないかな」というのを，逆の立場で経験できたことは貴重したね．患者さんもこういうことなんじゃないかなと．
反田 そうか，自分を患者目線において，高齢者医療では，こういうことをされているのか…と感じたわけですね．誰だって「何がほしいんですか」とパッと聞いて，「これがほしい」とはなかなかいえませんよね．
植村 ジェリアトリクスって，考え方がファジーというか，本当にぼやっとしているんですよ．それが実際に書くことで，すごくクリアになりました．自分の中でも「ああ，こういうことだったんだ」という発見がたくさんあって，程田さんの編集作業とか，スカイプ会議で樋口先生や編集部の方と話したりしたことで，ジェリアトリクスのメッセージがクリスタルになりました．凝縮化されて，結晶化した感じです．今，医学生とかフェローを教えているのですが，自分の論旨がクリアになったので，教えやすくなりましたね．特に自分の書いた章のテーマは思い入れがあるので，研修医からそこのトピックを質問されたら，キタキタキターッ！みたいな感じで，ズバッと5分間でいえちゃう（笑）．
樋口 僕も超・超・超同感ですね．曖昧にわかっているというのと，しっかり言語化できるのとではクリスタルの度合いが違いますよね．人に伝える，教える側になったときのメッセージのクリアさが全く違いますから，学生の方，レジデントの方，フェローの方，同僚の方と話していても，やっぱりポイントが伝わりやすくなりました．
反田 研修医とか，若手の皆さんの勉強のみならず，内科の指導医の先生方にも本書をカチッと活用いただいて，指導にも使っていただけるとありがたいですね．
道は一本ではありません．すばらしい高齢者医療の実現を
反田 最後に，読者に向けてお願いします．
樋口 この本では奇をてらってというのは全くなくて，本当にど真ん中の，当たり前のことを当たり前にしようという，ただ「その当たり前をどういうふうにするのか」「当たり前にすると，どういうことになるのか」ということを述べてみました．こういうことを系統的に学ぶ機会なり，学べる本がないので，本書を手に取ることで，じつはもう皆さんの目の前で起きているかもしれない「すばらしい高齢者医療」の実践につなげてもらえるとうれしいです．
植村 日本は，医学の進んでいる分野がたくさんありますし，優秀なお医者さんもたくさんいます．皆さん一生懸命に勉強されています．でもみんながみんなで同じ方向に進むと，見落としがあるときもあります．方向性のズレ，もしくは軌道修正の書としても活用いただけるとありがたいですね．道は一本ではありません．医療のアプローチもしかりです．別の道が，別の方向もあるのだということがわかれば，本当に患者さんが求めている，高齢者の皆さんが求めている医療ができると思います．
反田 本日の話を通じても，本書を読んでも，日本の高齢社会の中で「高齢者医療のフレームワーク・ものの考え方」がとても重要になっていると実感しました．日本の医学教育，あるいは医師の人生の中で，高齢者医療は頭の体操というのか，もしかしたらそれまで学んできた事柄の否定の感覚となるかもしれませんが，「新たな考え方を入れていく」よい機会になるように思いました．
ハワイ．ホスピスチームと一緒に撮った写真（右端・植村医師）
（終わり）
※本カンファレンスは「あめいろぐ」の了解を得て、紹介しています．