＜論文＞下肢静脈血栓症管理
Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review
JAMA. 2020 Nov 3;324(17):1765-1776.
doi: 10.1001/jama.2020.17272.
重要性
下肢深部静脈血栓症（DVT）の発生率は10万人年あたり88-112人で、年齢とともに増加する。下肢深部静脈血栓症（DVT）の再発率は、初回発症後10年間で20％～36％である。
データ
PubMedおよびCochraneデータベースを用いて、2015年1月から2020年6月までに発表されたランダム化臨床試験、メタアナリシス、システマティックレビュー、観察研究を対象とした英文研究を検索した。静脈血栓塞栓症（VTE）の危険因子として、高齢、悪性腫瘍（中央値19カ月後の累積発症率7.4％）、炎症性疾患（関節リウマチ患者ではVTEリスクは4.7％、そうでない患者では2.5％）、遺伝性血栓性血栓症（第V因子ライデン変異キャリアでは10年累積発症率10.9％）などがあり、VTEのリスクが高いことが示唆されている。下肢DVTの徴候や症状（腫脹（71％）、大腿部やふくらはぎのけいれんや引っ張り感（53％）など）がある患者は、検査前の確率評価に続いて、Dダイマー検査と静脈超音波検査による画像診断を受けるべきである。Dダイマー値が正常（すなわち、Dダイマー値が500ng/mL未満）であれば、検査前確率が低い（Wells DVTスコアが1以下）場合には、急性VTEは除外される。検査前確率が高い患者では、Dダイマーが500ng/mL未満の陰性予測値は92％である。したがって、D-ダイマーは検査前確率の評価なしにDVTを除外するために使用することはできない。持続的な症状、慢性静脈不全の徴候、またはその両方として定義される血栓後症候群は、DVT診断後3～6ヵ月の患者の25～50％にみられる。腸骨大腿静脈閉塞があり、重度の症状があり、出血のリスクが低い患者には、機械的血栓摘出術を併用するか否かにかかわらず、カテーテルによる線溶療法が適切である。直接経口抗凝固薬であるリバロキサバン、アピキサバン、ダビガトラン、エドキサバンの有効性はワルファリンに劣らない（VTEの再発またはVTE関連死の絶対率は2.0％ vs 2.2％）。大出血が発生した患者は、直接経口抗凝固薬投与群では1.1％、ワルファリン投与群では1.8％であった。
結論と関連性
VTEの危険因子の認知度が高まり、抗凝固療法の進歩により、DVT患者の臨床評価と治療が容易になった。直接経口抗凝固薬は有効性においてワルファリンよりも劣ることはなく、出血率も低いが、コストの問題から一部の患者では使用が制限されている。
＜下肢静脈血栓塞栓症（VTE）の診断と治療についてよく聞かれる質問＞
下肢深部静脈血栓症（DVT）が疑われる患者に対して、Dダイマー検査を行わずに静脈超音波検査を行うべきか？
がん患者を含め、臨床的判断基準でDVTの可能性が示唆されている患者では、検査前の確率が高い場合、正常値では診断を確実に除外できないため、Dダイマー検査を行わずに静脈超音波検査を行うべきである。
新たに下肢DVTと診断された患者で、入院せずに救急部から帰宅できるのはどのような患者か？
下肢DVTと診断され、十分な在宅サポートがあり、症状が管理可能な患者で、直接経口抗凝固薬（DOAC）の費用を支払う余裕がある場合は、外来治療を検討してもよいだろう。
孤立性遠位DVTはどのような場合に抗凝固療法で管理すべきか？
孤立性遠位DVTの患者で、重度の症状や肺塞栓症や近位静脈への進展の危険因子（入院歴、VTEの既往歴、がんなど）がある場合には、抗凝固療法が推奨される。 低リスクの患者では、治療を開始せず超音波検査でのサーベイランスを検討できる。
DOACは、がんの状況下でのVTE患者の治療に使用できるか？
消化管悪性腫瘍のない患者におけるがん関連VTEの管理には、DOACsは低分子ヘパリンに代わるものと考えられている。消化管悪性腫瘍患者では、いくつかのDOAC（特にエドキサバン）の使用により消化管出血のリスクが増加することが示されている。
血栓後症候群とは何か？
血栓後症候群とは、診断後3～6ヵ月間DVTの徴候や症状が持続し、慢性的な下肢不快感、浮腫、静脈うっ血の変化、進行した場合には静脈潰瘍化を特徴とする臨床診断である。DVT診断後の圧迫ストッキングは、血栓症後症候群の症状の管理に役立つ可能性がある。
診断および治療アルゴリズム
The Wells Deep Venous Thrombosis Score
2点超音波検査
＜感想＞
ビジュアルも美しく，診断から治療までまとまっています。院内発熱の原因にもなりうるDVTですが，きちんと要点をおさえておきたいところです。
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