【問題の取扱説明書】（２）「問題発生の流れ」と「事後の分析」

「問題が発生したら、しっかり調査して、
　良い再発防止対策を実施する」
　・・・混乱している状況では、このように対処することが
　　　　基本ですが・・・
　　　　落ち着いたら「今回の相関関係」をとらえてみてください
＊＊＊＊＊　以下、分かりやすい事例で説明します　＊＊＊＊＊

問題事例のパレット

事例①は、ある工場で実際にあった内容です（詳細はカット）
上図のような（実際とは異なりますが）パレットが２００枚くらい
敷き詰めてあった作業場で、「右腕骨折のケガ」が発生しました
たまたま、穴の空いていたパレット（この１枚だけだったようです）
に足を取られて・よろけて・床に手をついたところで骨折した
ということです

「発生の流れ」と「事後の分析」の相関関係

この図の上段は「発生の流れ」を示しています
・・・「問題のタネ」のパレットの穴は、見逃されていました
　　　「不具合現象」の穴に足を取られそうになって・大丈夫だった
　　　　・・・つまりヒヤリ・ハットも、実はあったそうです
・・・そして、今回は「骨折になってしまい」問題発生となりました

この先を続ける前に、この回の重要ポイントを上げますと
　１）「いかに、問題のタネに気づくか」
　２）「不具合現象があった時にパレットの裏表をひっくり返すなど、
　　　　その時出来る行動をできるか」
　３）１）と２）を実現する実績ある方法が、別投稿でご紹介済みの
　　　★（始め方３）「15分こつこつ改善」なのです
　　　　・・・（要するに予防活動の実践方法でもあります）

上図に戻りますと、下段の「事後の分析」が、再発防止活動の一部
です・・・「なぜ５回／なぜなぜ分析」
・・・昭和５３年初版発行の「トヨタ生産方式」の中で世に出た
　　　方法ですが、それから４年が経ちましたが、いまだにこの
　　　やり方以外に出てきていないようです
　　　・・・トヨタさんが始めたのは「設備の問題追及」だったと
　　　　　　この本（別かもしれません）に書かれていました
　　　・・・設備という「構造が決まっている物の原因追及」
　　　　　　なので、「なぜなぜ分析は、迷いが少なくできた」
　　　　　　と診ています
・・・現実に私も遭遇し、皆さんも当たっている「問題」には、
　　　設備以外の「人の行動」などが入っているので、
　　　「なぜなぜ分析は迷宮入りになりやすいです」

話を今回のテーマに戻しますと、
　１）事後の分析では、本当の真因（今後は要因と呼びます）
　　　が、分からない場合があります
　　　・・・しかし、最善の対応としての再発防止対策は
　　　　　　必須の要件として実施する必要はあります
　２）この状況は、班長（や作業長）と当事者の「空中戦」で
　　　されている事が多くみられます
　　（上司の方々の作文になっているケースもあるようです）
　３）１５年以上、「発生の流れのスタイルで見える化する」
　　　方法をご紹介し、実践してもらって来て、各現場に
　　　定着しているので、次回はその方法をご説明させて
　　　いただきます　　　

今回は以上でございます
2024.06.28