低体温のマネジメント
夏に熱中症が多いように、冬には低体温症を多く見かけます。体温が低いからただ温めればいいという問題ではないので注意しましょう！
参考文献：NEJM Review 2011（PMID: 23150960）、Int J Environ 2022（PMID: 35010760）、WMS guidelines 2019（PMID: 31740369）より
【Take home message】
・低体温症は、深部温（膀胱温、直腸温など）が<35℃で定義される
・循環動態が安定していれば外部加温、加温輸液
・循環不安定、心停止であれば支持療法・CPRをしつつ、VA-ECMOを検討
・低体温の治療と同時並行で背景疾患の評価・治療も行う（特に寒冷曝露がない場合は続発性低体温症と考えられる）
・低体温による心停止は、比較的長時間の心停止でも予後良好な可能性があり、深部温が上昇するまでは蘇生を諦めない（例外あり）
＜定義・分類＞
・低体温症は深部温が35℃未満になることと定義される
・原発性低体温症と続発性低体温症に分けられる
・原発性低体温症（偶発性低体温症）は、健康な人であっても過剰な寒さが熱産生を上回ると生じる（特に体のエネルギー貯蔵が枯渇した場合）
・続発性低体温症は、温かい環境であっても、様々な背景疾患により生じる
・続発性低体温症の死因は、低体温症ではなく、背景疾患によることが多い
＜臨床症状＞
・寒さにさらされると、体の最初の反応として活発な動きとシバリングによって深部温を37℃に維持しようとする
・すべての低体温症において、最初は意識、呼吸、循環に異常は生じないが、体温が下がるにつれて障害される
・深部温が32℃未満になると心停止のリスクが上がり、28℃未満では大幅に上がる
・深部温が28℃未満の患者の一部は、逆説的脱衣（paradoxical undressing）を行うことがある（寒い環境にも関わらず脱衣行動をしてしまう異常行動）
＜診断・重症度＞
・寒冷曝露の病歴や低体温症になりやすい基礎疾患があり、体幹が冷えているか、深部温が35℃未満である場合は、低体温症と考えるべき
・スイス病期分類に従って病期分類を行う
（HT Ⅰ：35〜32℃ HT Ⅱ：28〜32℃ HT Ⅲ：24〜28℃ HT Ⅳ：< 24℃に分類される）
・深部温を測定できない場合は、臨床症状を参考に治療を決定する
○深部温の測定方法
食道温（気管確保している場合のみ可）、鼓膜温（特殊な器具が必要）での測定が推奨されるが、実際は施行できないことが多いので膀胱温、直腸温を使用（深部温の変化を反映するのに1時間ほどタイムラグがあるため推奨は下がる）
・膀胱温：膀胱留置カテーテルを挿入して測定、腹腔洗浄を行うと誤って上昇することがある
・直腸温：プローブは15cmの深さまで挿入する必要がある、院外での施行は推奨されない
※赤外線皮膚体温計、耳体温計、口腔体温計は低体温症の患者ではしばしば不正確
＜続発性低体温症の背景疾患＞
低体温症と診断した場合は続発性低体温症の可能性を考慮し、背景疾患の評価・治療が必要です。（特に寒冷曝露の病歴がない場合）
特に急性疾患（重症感染症、脳卒中、多発外傷・中枢神経損傷を伴う外傷、内分泌疾患、低血糖、薬剤性/中毒など）はそれ自体が致死的となるため注意が必要です。
体温調整障害
○中枢神経機能不全：脳血管障害、中枢神経系の外傷、悪性腫瘍、視床下部障害、代謝不全、パーキンソン病、神経性食欲不振症、薬剤性/中毒
○末梢神経機能不全：急性脊髄切断、ニューロパチー、熱産生の減少
○内分泌機能不全：アルコール性ケトアシドーシス/糖尿病性ケトアシドーシス、副腎不全、甲状腺機能低下症、下垂体機能不全、乳酸アシドーシス
○エネルギー枯渇：極端な運動、低血糖、低栄養
○生理的な熱産生障害：出生間もない子供や高齢者の不動、シバリングの障害
熱消費の増加
○皮膚科的な障害：熱傷、薬剤性/中毒
○医原性：緊急出産、冷たい輸液、熱中症治療
○その他：重症感染症、癌関連、心肺疾患、多発外傷、ショック
＜病院前治療＞
・病院前治療の優先事項は、患者を慎重に取り扱うこと、BLS/ALSの提供、受動的・能動的な外部加温、適切な施設への搬送が含まれる
・循環動態の不安定化やVFの誘発を防ぐために、患者を優しく扱い、水平を保つことが重要
・低体温症の患者の脈拍を検出することは困難なことがあるので、生命徴候と脈拍を60秒間かけて注意深く確認する必要がある
・患者に絶え間なく呼吸や動きが見られる場合は、注意深く観察を続ける必要があるが、生命徴候が観察されない場合は心肺蘇生法（CPR）を開始する必要がある
・全身の断熱と加温は、CPRの妨げになったり、輸液を遅らせたりしない限りはすべての患者に行う必要がある
・病院前治療として行う加温は、化学的・電気的・強制空気加温パックまたはブランケットが多くの熱伝導を提供できる
＜蘇生輸液＞
・38〜42℃に加温した輸液を投与する必要がある
・病院前の寒い環境では、冷えた輸液により低体温症を悪化させる可能性がある
・寒冷利尿（低体温による血管収縮と抗利尿ホルモンの分泌低下による）と再加温による血管拡張のために、かなりの量の輸液が必要になることがある
・加温した晶質液は、Volume status、血糖、電解質、pHに基づいて投与する
・大量の生食投与はアシドーシスを増悪させる可能性があるので、他の晶質液（リンゲル液など）を検討した方がよい
・昇圧剤は血管拡張による低血圧に対して使用されることもあるが、不整脈誘発のリスクや末梢組織への還流低下のリスク（特に凍傷を伴う患者）があるので注意する
＜搬送先について＞
・HT Ⅰ（意識あり、シバリングあり）➔ 負傷がなけければ現場で治療をするか、現場で加温ができなければ最寄りの病院に搬送
・HT Ⅱ〜Ⅳ（意識障害あり）
循環が安定 ➔ 積極的な体外式の加温（暖かい環境に移動、加熱パック・ブランケット、加温輸液）、最寄りの病院へ搬送
循環が不安定（SBP<90、心室性不整脈、心停止）or 深部温 < 28℃ ➔ ECMO/人工心肺を使用できるセンターに搬送（外傷などの併存しする疾患のために最寄りの場合の方がいい場合もある）
・冷却により脳の酸素需要が減少するため、数時間CPRが必要な状況でも神経学的障害を残さずに生存が可能になることもある
・体外加温、CPR後に完全な神経学的回復を達成した最長時間は190分と報告されている
・ECMO/人工心肺を使用可能なセンターに移動する前に血清K値を測定可能な施設によることも検討される
・血清K値 > 12mEq/Lの場合はCPRの終了を考慮する必要がある
・搬送にかなりの時間を要する場合は、機械式胸骨圧迫装置の使用を検討する
・遠隔地の場合は、搬送時間が長くなるデメリットとECMO/人工心肺が使用可能なセンターに搬送するメリットのバランスを取ることが重要
＜院内治療＞
○循環が安定している患者
➔積極的な体外加温と低侵襲の加温（加温輸液）を行う
➔二次性低体温症の原因の評価と治療も行う
・侵襲的な加温法（体腔洗浄、血管内装置、体外加熱システムなど）は、出血や血栓症の増加、転機を改善させる裏付けがないため他に理由がなければ使用しない
・中心静脈カテーテルを留置する場合は、不整脈のリスクを抑えるためにカテーテルの先端を心臓から遠ざける
・治療に反応しない低体温症の場合はECMO/人工心肺を検討する
○循環が不安定な患者（心停止含む）
➔ECMO/人工心肺の使用を考慮する
・深部温が28℃のとき、酸素消費量と心拍数は通常50%低下するが、十分な循環の最小値は不明
・したがって、循環不安定の患者がどの時点でECMO/人工心肺を受けるべきかは不明
・HT Ⅳ（生命兆候なし、バイタルサインの欠如）では、ECMO/人工心肺が安全で効率的な治療というコンセンサスがある
・ECMO/人工心肺で治療を受けた患者の神経障害を伴わない生存率は47-63%
・ECMO/人工心肺による治療を受けなかったHT Ⅳの生存率は37%未満（データは限られている）
・ECMO/人工心肺が使用できない場合は、CPRで循環をサポートする必要があるが代替の体内加温を使用できる
・症例報告レベルであるが、胸部洗浄は2時間以内に自発循環を回復し、ECMO/人工心肺が使用できない場合の代替加温法と考えられる
・自発循環を回復した患者では、多臓器不全が予想され、ECMOによる呼吸補助が必要になることもある
・心停止後の標準的な管理が必要であり、一部の専門家は24時間の低体温療法（32〜34℃）を推奨しているが、これを支持するエビデンスはない
・低体温による心停止の患者が深部温32℃まで上昇しても心停止が続く場合は、不可逆的な心停止である可能性が非常に高く、CPRの終了を考慮する必要がある
＜血清K値＞
・血清K値の上昇は、低酸素血症、外傷性細胞死、投薬、その他の様々な疾患により引き起こされる
・血清K血の大幅な上昇は生存不能と関連しており、低体温症の前の低酸素症のマーカーとされている
・蘇生に成功した原発性低体温症の過去の記録では、31ヶ月の子供：11.8mEq/L、13歳の子供：9.5mEq/L、34歳の成人：7.9mEq/L、雪で埋もれた成人：6.4mEq/L
・一部の研究者は、10mEq/Lや12mEq/LをCPRが無意味となるカットオフとして推奨している
・雪崩で埋もれた場合は、8mEq/Lをカットオフとして推奨している
・これらを踏まえて、血清K値 > 12mEq/Lの場合はCPRの中断を推奨する
・血清K値 10〜12mEq/Lの場合は、ECMO/人工心肺を提供するチームに相談して決定する
・血清K値 < 10mEq/Lの場合は、神経障害を残さずに生存できる可能性があり、患者の加温が達成されるまでCPRを継続する必要がある
・しかし、血清K値が低いからという理由で生存が保証されるわけではない
・乳酸値やpHレベルなどの他のバイオマーカーは、一貫性は低いが予後を推測する意義はあると報告されている
＜特殊な状況での低体温症＞
○外傷
・外傷（特にショックや脳脊髄損傷）は体温調整を不安定にする
・したがって、多発外傷や中枢神経の損傷を伴う場合は低体温症になりやすい
・低体温は、出血と輸血需要を高め、死亡率も上昇する可能性がある
・凝固因子活性と血小板機能は温度が下がると低下し、34℃未満では重大な凝固障害を来す
・検体検査の前に血液を温めるため、低体温に誘発される凝固障害は測定されない
・人工心肺用のヘパリン被覆システムは、全身のヘパリン化を不要にし、重症の外傷患者の再加温を可能にする
○心停止している雪に埋もれた患者
・雪に完全に埋もれた人の最大冷却速度は、9℃/時間であった
・埋没時間が35分未満の場合は、冷却時間が不十分であるため、生命を脅かす低体温症になる可能性は低く、バイタルサインを測定できない場合は、原因として外傷と低酸素血症を疑う必要がある
・埋没時間が35分を超えているが、雪で気道が塞がれており、心停止の状態の場合、おそらく低体温症に先行して低酸素血症があるため、CPRは有益でない可能性がある
・埋没時間が35分を超え、気道が塞がれていなければ、重度の低体温症が疑われ、低体温症に応じた治療を行う必要がある
・埋没時間が不明な場合には、深部温から時間を推測することができる（深部温32℃未満であれば、35分以上の埋没と考えられる）
○心停止している溺水患者
・冷たい水に溺水した患者は、温水に溺水した患者よりも転機がよい可能性がある
・患者の病歴が、冷水に浸かっていたことを示している場合（体は冷水にさらされていたが、呼吸は可能だった場合）は、低酸素血症および心停止の前に重度の低体温症（HT Ⅳ）になっていた可能性が高い
・その場合は、神経障害を残さずに生存する可能性があるため、蘇生を継続する必要がある
・神経障害なしに生存した最長の溺水時間は、2歳半の子供で66分だった（深部温19℃）
＜予後＞
・これまで報告されている神経障害なしに生存した患者の最低深部温は、原発性低体温症で14℃弱、二次性低体温症で9℃だった
・あるセンターでのHT Ⅳの患者の調査では、入院24時間後に発症する臓器障害が一般的であり、致死的な臓器障害の中でも一般的な死因は肺水腫であった
・初期の原発性低体温症で循環が安定している場合、積極的な体外加温および低侵襲の加温で治療された患者は、神経障害なしに生存する確率は100%とされている
・ECMO/人工心肺で治療された心停止の低体温症は生存率が50%とされている
・心停止患者では、低酸素血症が心停止前になく、重篤な基礎疾患や外傷がなく、ECMO/人工心肺が使用されれば、神経障害なく生存できる可能性がある
<コメント>
・低体温で心停止となった患者の中には予後が良い患者もいるので少なくとも体温が上がるまでは諦めずに蘇生を頑張ることが重要ですね
・低体温の治療中に循環不全、呼吸不全が出てくることがあるので注意です
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