【医師論文解説】経口手術で下咽頭がんに挑む！予防郭清は本当に必要？【Abst】
背景
下咽頭がんは、頭頸部がんの中でも比較的まれな疾患で、全体の3〜7%を占めるに過ぎません。
過去20年間、喉頭を温存しつつ生存率を向上させる目的で、化学放射線療法（CRT）が標準的な非外科的治療として確立されてきました。しかし、CRTは重度の粘膜炎、口腔乾燥、長期的な嚥下障害など、深刻な副作用をもたらすことがあります。
これらの有害事象を防ぐため、経頸部アプローチによる喉頭温存部分咽頭切除術がCRTの代替治療として用いられてきました。近年では、より低侵襲な手術法として、主に早期の下咽頭がんに対して経口的手術が行われるようになりました。
経口的レーザー顕微鏡手術（TLM）は経口的アプローチの先駆けとされていますが、腫瘍の大きさによっては十分な術野の確保が難しく、分割切除になることが多い手術技術です。日本では、内視鏡下での可視化のもと、下咽頭がんの経口的切除を行う内視鏡下咽喉頭手術（ELPS）や経口的ビデオ喉頭鏡下手術（TOVS）が開発され、広く使用されています。また、当初は中咽頭がんを対象としていた経口的ロボット支援手術（TORS）も、機器の改良により下咽頭がんにまでその適応範囲を拡大しています。
経口的手術は、開放手術と比較して低侵襲で治癒時間が短いというメリットがありますが、限られた術野のため十分な安全マージンの確保が課題となっています。さらに、下咽頭がんは原発巣が小さくても頸部リンパ節転移が多いため、術後に放射線治療（RT）や化学放射線療法（CRT）が必要になることがしばしばあります。
しかし、下咽頭がんに対する経口的手術における頸部郭清や術後補助療法に関する報告はこれまでありませんでした。そこで今回、非ロボット支援下での経口的手術を受けた下咽頭がん患者の腫瘍学的転帰について、多施設共同後ろ向き研究を実施しました。
方法
本研究は、京都大学病院および関連施設頭頸部臨床腫瘍学グループ（Kyoto-HNOG）に属する13の三次医療機関と藤田医科大学病院が共同で実施しました。
2015年から2021年の間に、根治目的で非ロボット支援下の経口的手術を受けた下咽頭がん患者の診療記録を後ろ向きに調査しました。
対象患者の選択基準は以下の通りです：
病理組織学的に確認された下咽頭の扁平上皮がん
経口的非ロボット支援手術を受けた患者
根治的治療意図での手術
研究では、手術切除縁の評価、頸部郭清術、および術後補助療法が腫瘍学的転帰に与える影響を比較検討しました。
結果
患者および病変の特徴：
分析対象となった患者は221名
観察期間の中央値は33.0ヶ月（四分位範囲：18.9-55.3ヶ月）
年齢の中央値は69.0歳（四分位範囲：62.0-74.0歳）
頭頸部領域の治療歴：経口的手術歴 17例（7.7%）、放射線治療歴 14例（6.3%）
病期：約半数がpT1N0、pT3は21例（9.5%）
局所再発：
3年局所再発無生存率は89.1%
局所再発は全生存率に有意な影響を与えなかった
切除縁の状態と追加治療：
垂直断端陽性の患者の60%が追加治療を受けた
垂直断端陽性は局所再発の増加には繋がらなかったが、領域再発（p = 0.007）と遠隔転移（p < 0.001）の有意な増加をもたらした
頸部郭清術と再発：
頸部郭清術後に領域再発した患者の半数が遠隔転移も併発し、生存率が悪化傾向を示した（p = 0.069）
予防的頸部郭清術を受けずに領域再発した患者では生存率の悪化は見られなかった
水平断端と垂直断端：
水平断端陽性は局所再発の増加に関連
垂直断端陽性は領域再発と遠隔転移の増加に関連
考察
経口的手術の治療成績：
ELPSでは約70%が上皮内がんで、3年全生存率は90%
TLMを受けた患者の52%が術後補助療法を受け、5年疾患特異的生存率はステージI-IIで96%、ステージIIIで86%、ステージIVで57%
TORSを受けた患者の約83%が術後補助療法を受け、3年全生存率は88%
切除縁の評価：
本研究では、垂直断端陽性が領域再発と遠隔転移のリスク因子となった
これは、深部浸潤が強い腫瘍ほど転移のリスクが高いことを示唆している
予防的頸部郭清術の必要性：
予防的頸部郭清術を受けなかった患者の領域再発は生存率に影響を与えなかった
このことから、予防的頸部郭清術が必要ない可能性が示唆された
術後補助療法：
垂直断端陽性患者の60%が追加治療を受けたが、局所再発率の低下には繋がらなかった
むしろ、領域再発と遠隔転移のリスクが増加した
治療戦略の再考：
経口的手術後の過剰な治療を避け、慎重な経過観察の重要性が示唆された
特に垂直断端陽性例では、局所再発だけでなく領域再発や遠隔転移にも注意が必要
結論
下咽頭がんに対する経口的非ロボット支援手術において：
水平断端陽性は局所再発のリスクを上昇させる
垂直断端陽性は領域再発および遠隔転移のリスクを上昇させる
局所再発は全生存率に有意な影響を与えなかった
頸部郭清術後の領域再発は生存率を悪化させる傾向があり、これは遠隔転移の併発が一因と考えられる
垂直断端陽性例では、局所再発だけでなく領域再発や遠隔転移に対しても慎重な経過観察が必要
予防的頸部郭清術の必要性については再考の余地がある
※注意: この記事は情報提供を目的としたものであり、医学的なアドバイスではありません。具体的な治療や生活習慣の改善については、医師に相談してください。
参考文献
Ushiro K, Watanabe Y, Kishimoto Y, et al. A multicenter retrospective study on neck dissection and adjuvant radiotherapy with transoral surgery for hypopharyngeal squamous cell carcinoma. Auris Nasus Larynx. Published online October 9, 2024. doi:10.1016/j.anl.2024.10.004
この記事は後日、Med J SalonというYouTubeとVRCのイベントで取り上げられ、修正されます。
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