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【医師論文解説】複雑な前頭洞手術がシンプルに！3つの骨壁で5つの経路を完全予測【OA】

バーチャル医療研究会編集部

背景

副鼻腔手術の中でも前頭洞手術は、解剖学的な複雑さから最も困難な手術の一つとして知られています。

前頭窩に形成される細胞の理解が重要で、これまでも様々な分類や整理が試みられてきました。
前頭洞排泄路(FSDP)については、鈎状突起(UP)の上端が眼窩紙様板(LP)、頭蓋底、中鼻甲介(MT)のどこに接続するかによって分類されたり、鈎状突起と中鼻甲介の間、あるいは前方区画と後方区画の間に形成されるとする報告がありました。
前頭洞は前篩骨蜂巣の一つが前頭骨内に発育したものと考えられるため、前篩骨に形成される全ての細胞の排泄路を理解することが、FSDPのバリエーションを理解する上で重要です。

方法

2022年10月から2023年3月までに前頭洞手術を受けた48症例53側を分析。術前CTとMPRを用いてFSDPを以下の5タイプに分類しました：

  1. [UP-MT]：鈎状突起-中鼻甲介間

  2. [UP-LP]：鈎状突起-眼窩紙様板間

  3. [UP-UPa]：鈎状突起-副鈎状突起間

  4. [UP-BLEB]：鈎状突起-篩骨胞基板間

  5. [BLEB-BLMT]：篩骨胞基板-中鼻甲介基板間

骨壁に基づいて分類された 5 つの FSDP を示す軸方向 MPR。
(1) [UP–MT] と [UP-LP] (点線) は、鼻甲介 UP から篩骨 UP への移行レベルにあります。
(2) [UP-UPa] は、UP と UPa の間に形成されます。
(3 と 3') [UP-BLEB] は、UP と BLEB の間に形成されます。
(4) [BLEB–BLMT] は、BLEB と BLMT の間に形成されます。
注: [UP–MT]、[UP–LP]、[UP–UPa]、[UP–BLEB] は BLEB の前方に形成され、[BLEB–BLMT] は BLEB の後方で形成されます。
UP / UPa (青) = 鉤状突起/副鉤状突起。BLEB (黄) = 篩骨胞の基底板。BLMT (緑) = 中鼻甲介の基底板。MT  = 中鼻甲介、LP  = 乳頭板

手術では30度内視鏡、切除鉗子、マイクロデブリッダーシステム、前頭洞シーカーを使用。篩骨胞基板前方に位置する4つのFSDPについては、まず蛇行部鈎状突起を切除し、次に篩骨部鈎状突起下縁から上方へ切除する2段階法を採用しました。

結果

[UP-MT→FS]型（12側、22.6%）

  • 篩骨部鈎状突起最下部の内側のギャップとして確認

  • [UP-LP→C/Cs]により狭小化される可能性あり

  • 前頭骨突起後面に沿って上行し前頭洞を形成

  • FSDPとしての確認は比較的容易

[UP-MT-> FS] (右)。[UP-MT] (十字線) の位置を示しています。3 つの 30 度内視鏡像は、[UP-MT-> FS] を示しています。(1)鼻甲介 UP が切除され、篩骨 UP の最下部の断面が露出しています。[UP-MT] (楕円点線) は UP の内側にあり、この場合、[UP-LP -> C] (*) は末端細胞として UP の外側に形成されます。(2) [UP-MT] を上方にトレースします。FSDPが UP の内側にあることが確認されました。(3) [UP-MT-> FS] の入口が明確に確認されています。UP (青) = 鉤状突起。BLEB (黄色) = 篩骨胞の基底板、MT  = 中鼻甲介、LP  = 乳頭板、FSDP  = 前頭洞の排液経路、FS  = 前頭洞

[UP-LP→FS]型（6側、11.3%）

  • 篩骨部鈎状突起最下部の外側のギャップとして確認

  • 典型的にはagger nasi cellを経由して眼窩紙様板に沿って前頭洞まで上行

  • FSDPとしての確認は比較的容易

[UP-LP-> FS] の例 (右)。[UP-LP] (十字線) の位置を示しています。[UP-LP-> FS] の 30 度内視鏡像。(1)鼻甲介 UP が切除され、篩骨 UP の最下部の断面が露出しています。[UP-MT] (楕円形の点線) は篩骨 UP の外側にあります。(2) [UP-LP] を上方にトレースすると、前頭洞につながる広い隙間が前頭窩内に確認されます (*)。(3) この隙間の上部を見ると、前頭洞の開口部を確認できます。UP (青) = 鉤状突起、BLEB (黄) = 篩骨胞の基底板、MT = 中鼻甲介、LP  = パピラセア層。FS  = 前頭洞

[UP-UPa→FS]型（9側、17.1%）

  • 篩骨部鈎状突起の下端より上方に位置

  • 鈎状突起と篩骨胞基板の接合部から前上方へ切除後、2つの骨板間の粘膜で覆われたギャップとして確認

  • ここから上方へ延び、前頭骨内で前頭洞を形成

[UP-UPa-> FS] の例 (右)。[UP-LP] (十字線) の位置を示しています。[UP-UPa-> FS] の 30 度内視鏡像。(1)鼻甲介 UP が切除され、篩骨 UP の最下部の断面が露出しています。UP は BLEB の前方空間を 2 つに分割し、UP の外側は閉じられ (末端細胞)、その屋根が見えます (*)。(2) BLEB につながる篩骨 UP の後端は、BLEB の前面に沿って上方に切除されています。篩骨 UP は、後端で 2 つの層板に分裂しているのがわかります。（３）２つの板の間を下から観察すると、前頭洞につながる隙間（この場合は[UP-UPa]）が見える。（４）前頭洞は[UP-UPa]の上に続き、大きく開いている。UP/UPa（青）＝鉤状突起と副鉤状突起、BLEB（黄）＝篩骨胞の基底板、MT  ＝中鼻甲介、FS  ＝前頭洞

[UP-BLEB→FS]型（23側、43.1%）

  • 篩骨部鈎状突起後縁が篩骨胞基板または眼窩紙様板に接続する2タイプ存在

  • 後者は稀で、鈎状突起と篩骨胞基板間のギャップとして確認

  • 多くの場合、鈎状突起後端は篩骨胞基板に接続

  • [UP-LP→C/Cs]の内側壁表面に沿って走る細い管状構造として典型的に存在

[UP-BLEB-> FS]の例（左側）。Ax2で、[UP-BLEB]の位置（十字線）を示しています。Ax2では、[UP-BLEB]がチューブ状の構造を形成しています。[UP-BLEB-> FS]の30度内視鏡像。（1）鼻甲介のUPが切除され、篩骨洞のUPの最下部の後縁がBLEBの前面でわずかに切除されています。Ax2に示すように、UPとBLEBに囲まれたチューブ状の空間が見えます（矢印）。（2）この空間に吸引チューブを当てると、蓄積した分泌物が吸引チューブに吸い込まれるのがわかります。[UP-BLEB]は[UP-LP -> C]の天井より上を走っているように見えます（*）。（３） [UP-BLEB]は[UP-LP->C]の天井の上を前方に走ります。（４） [ UP -LP->C]の天井を切除することで前頭洞が開きます。UP （青）＝鉤状突起、BLEB（黄）＝篩骨胞の基底板、LP  ＝乳頭板、FS  ＝前頭洞

[BLEB-BLMT→FS]型（3側、5.7%）

  • 篩骨胞基板後方に形成されるFSDP

  • 上半月裂孔から始まり、単純に前頭洞まで拡大

  • 上半月裂孔への直接アプローチで容易に確認・開放可能

[BLEB-BLMT-> FS} の例 (左側)。[UP-LP] (十字線) の位置を示しています。[UP-BLEB-> FS] の 30 度内視鏡像。(1)鼻甲介 UP が切除されています。この例では、[UP-LP-> C] (*) の屋根が FPM に接続された BLEB です。破線は、FSDP の基部を形成する BLEB を露出させるために切除される篩骨 UP の範囲を示しています。(2)破線は、FSDP にアクセスするために切除される BLEB の範囲を示しています。( 3)開いた FSDP (破線)。(4) FSDP から上を見ると、前頭洞と連続しています。UP (青) = 鉤状突起。BLEB (黄色) = 篩骨胞の基底板、BLMT (緑色) = 中鼻甲介の基底板、LP  = 乳頭板、MT  = 中鼻甲介、FPM = 上顎前頭突起、 FSDP = 前頭洞 の 排液経路、FS  = 前頭洞

議論

従来の前頭洞手術は、前頭陥凹の蜂巣を清掃後に前頭洞開口部を同定する方法と、前頭篩骨領域内でFSDPを同定する方法の2つが報告されていました。
本研究では、術前に骨性壁に基づいてFSDPのタイプを分類することで、FSDPの下端（起始部）の位置を予測可能であることを実証。術前予測と術中確認位置がほぼ完全に一致しました。
これにより：

  1. 術前のFSDP起始部の正確な予測（5つの可能性のうちの1つ）

  2. 手術早期でのFSDP起始部の容易な同定

  3. 単純に骨性壁を追跡することによる前頭洞開口部への容易なアクセス が可能となります。

結論

  • 骨壁に基づくFSDP術前分類は、術中に同定されるFSDPと完全に一致

  • 術前のFSDP起始部の正確な予測が可能

  • 手術早期でのFSDP起始部の容易な同定が可能

  • 骨性壁に沿って追跡するだけで前頭洞開口部へのアクセスが容易

  • 骨性壁が吸収されていない限り、進行病変例でも適用可能

  • 従来困難とされてきた前頭洞手術を大幅に簡略化・容易化する重要な方法

※注意: この記事は情報提供を目的としたものであり、医学的なアドバイスではありません。具体的な治療や生活習慣の改善については、医師に相談してください。

参考文献

Kikawada T, Araki Y, Kondo K. Approach to frontal sinus via five frontal sinus drainage pathways. Eur Arch Otorhinolaryngol. Published online October 20, 2024. doi:10.1007/s00405-024-09041-w

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