ICUでのBy systemによる診療録＋申し送りのテンプレート

自施設で専攻医、ローテーター向けに使用している臓器毎にアセスメント（By system）するときのICU診療録テンプレートです。科内での共有用。

【Problems】

＃（主要な診断名。手術や処置（PCI、TAEなど）があれば併記。）

【既往歴】

救急外来カルテの初期記録だけだと抜けが多いので、カルテを遡ったり紹介状を確認したりして埋める。

【常用薬】

救急外来カルテの初期記録だけだと抜けが多いので、オーダ入力→持参薬の、薬剤師の記録を確認する。

【経過】

※例は開心術後を想定。不要部分は削除。

西暦/年/日 手術。術後にICU入室。CVC、A line、PAC、Vシース、ドレーン（心嚢、胸骨下）挿入。IPPV、CEZ開始。

※重要な出来事を1行/日で。
Ex:重要な薬剤（抗菌薬、抗凝固薬 etc）の開始 or 中止。CVC、A line、バスキャスなどの挿入or 抜去。HFNC、NPPV、IPPVの開始 or 終了。栄養（補助食、食事、EN、PN）の開始や中止。etc。

【水分バランス】

入室後トータル（開始日-終了日）：余裕があれば計算して記載。

【身体所見】

いわゆるSOAP形式カルテのSとO。

【エコー所見】

※不要部分は削除。

TTE：LV contraction almost normal, asynergy-, eyeball EF≒60%. 中等度以上の弁膜症はなさそう（AR trivial, MR trivial, TR trivial）．IVC 18mm/15mm. pericardial effusion-. LVOT VTI 18cm. TAPSE 15mm.
 
LUS：両側胸水あり（穿刺スペースなし）．両側でB7 line±．
AUS：まとまった腹水なし．腸管拡張、浮腫なし．胆嚢腫大なし．明かな胆管拡張なし．水腎なし．

【重要な検査結果】

Lab：重要な項目のみでよい。
CXR：読影所見を記載。ETT、NG tube、ドレーン、CVCの位置は許容範囲。

【A/P】

※わからないことは「わからない」。わかったことにするほうがよくない。
※各システム毎に必ずプロブレムを挙げる（何もない場合はinactive）。
※挙げたプロブレムが表現系（意識障害、ショック、呼吸不全 etc）なら、下階層にその鑑別診断を挙げる。
※プロブレムに対するアセスメントとその根拠（くどくなくてよい），対応するプランを記載する。

[神経、鎮痛鎮静]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□意識障害はないか？あればその原因は？
□鎮痛は目標通りか？
□鎮静は目標通りか？鎮静を減らす余地はないか？

[呼吸]

＃プロブレム名
　-鑑別診断

□呼吸不全はないか？あればその原因は？
□呼吸器設定は最適か？Pplat、Vt、PEEP、ΔP、同調性、呼吸努力など。
□呼吸器設定の変化は？「上げた」「下げた」「不変」。

[循環]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□循環不全はあるか？あればその原因は？
□今日の心機能は？（TTE：左室収縮、右室収縮、弁膜症、心嚢液など）
□volume statusは？
今の輸液管理を続けると半日後にどちらに傾くか？悪化が予想されるなら介入を。判断材料は？TTE、バランス、病歴、CVP、PAP、FloTrac etc。

[消化管、肝胆膵]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□消化管は使えるか？使えないならばその理由は？
□肝障害はないか？あればその原因は？
□腹腔内圧は大丈夫か？

[腎、電解質]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□腎障害はあるか？あれば急性 or 慢性、その原因は？
□腎灌流圧は維持できているか？腎毒性物質は投与されていないか？
□電解質は許容範囲か？
□異常があれば原因は？
□明朝どう変化していると予測するか？悪化しそうなら介入を。

[内分泌]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□BS 120-180に収まっているか？変動は大きくないか？
□ステロイドは使用しているか？していれば理由と投与計画は？

[血液、凝固]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□貧血はないか？あればその原因は？
□凝固障害はないか？あればその原因は？
□血小板減少はないか？あればその原因は？
□輸血は必要か？目標値は？
□抗血栓療法の有無、適応。

[炎症、感染症]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□感染はあるか？あれば感染臓器は？
□抗菌薬はいつから何が？用量、投与間隔は適切か？
□ソースコントロールはなされているか？
□いつまで抗菌薬投与する？

[栄養]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□現在の投与カロリー、蛋白は？
□栄養の目標（カロリー、蛋白）は？
□今後の投与計画は？「増やす」「増やせない」「現状ゴール」
□微量元素や脂質は不足していない？

[四肢、筋骨格系]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□骨折や体表の創の治療計画は？
□高CK血症はあるか？あれば原因は？

[その他]
＃プロブレム名
　-鑑別診断

□精神疾患、皮膚科疾患など、その他のプロブレムについて。

[予防]

□ストレス潰瘍予防は要るか？その理由は？
□VTE予防は要るか？手段は？
□VAP予防は？
□廃用予防は？リハビリ依頼されているか？

【日中・夜間に行ったこと】

・変更、追加内容を簡潔に箇条書きで。
 
（所感）
診察記事、申し送りとは別の雑感。 

（To DO）
自分用のメモ。 

【申し送り事項】

・引き継ぐ内容を簡潔に箇条書き。
・古い記載は削除。