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事故の原因究明

春のように暖かい日が来たと思えば急に真冬に逆戻りと、まさに三寒四温を体験中で風邪をひきそうなハナハナです。

実はここ最近、骨折を含む重大事故が数件起こっている状況に頭を悩ませています。

なぜ起こったかの原因が分かっていることは対策が立てやすく、今後の改善に繋がるためにチャンスにもなります。
しかし、原因が分からない、究明できないできない事故が一番厄介です。

事故が起こった際には、どのような状況であったかをありのままに残すことが後の原因究明に必要です。
ここに憶測や私見が入ると事実が変わってきて原因が分からなくなってしまいます。
また状況を必ず当事者から確認していくことも大切。
思い込みや不明確なところを確認します。
あくまでも確認したことだけを記入していくことは大切です。
「あの人が言っているのは信用できない」と話していることとは違う憶測を結論にしてしまうと大失敗をします。
色々な角度から事実だけを集めて原因を究明する。

もちろん、原因究明ができない場合もあります。
しかし、「このような場面に同様の事故が起こりやすい」という事故予測が立てやすくなるために、その結果になったとしても、スタッフと共有することが大切。

確かに介護現場は忙しく事故が起こりやすい状況にあります。

ただ、少しでもこの判断が取れれば、環境を改善していれば、この優先順位が取れれば…といった知識や経験がスタッフで共有できることが重大事故を減らす一歩になるのではないかと考えます。

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