保険会社に手術給付金を請求したら、減額された話
むかしは、保険金を請求するためには、保険金を受け取るために有料の診断書を作成しなければならないという、さらなる出費を強いられていたけれど、
今は必要書類の写真を撮ってデータを送れば請求できるのだから便利な時代になったものだ。
が、今回はこの簡単になったシステムが仇となることに。
請求金額より減額されて入金された
まずはネットで自分の契約内容から自動計算してみた。
意外とももらえることに驚いた。
これなら窓口で支払うことになった入院費の大部分を、保険の給付金でカバーできそうだ。
今回の入院で手術給付金対象となる手術がこちらの二つ
・腹腔鏡下胆嚢摘出手術（良性）
・ＥＲＣＰ（膵管胆管造影検査／胆石除去情報あり）
わたしの保険は基準保険金額に対して、給付割合がいくらという算出方法だった（入院給付金日額に対して10倍、20倍と給付金倍率計算方法もある）
保険会社のユーザーサービスページにログインして試算したところ
どちらの手術も給付割合１割という数字が出た。
この画面に従って、書類を揃えて請求したのにもかかわらず、
給付金は
・腹腔鏡下胆嚢摘出手術（良性） １割
・ＥＲＣＰ（膵管胆管造影検査／胆石除去情報あり） 0.5割
と、なぜか二回目のＥＲＣＰ手術が減額されていた。
これ試算で数字を見ていなければ、こんなものかと納得したのだろうけど
１割という数字を見てしまっているだけに、どうにも腑に落ちない。
割合が減額した理由はいったい？
保険担当者に連絡するも『事務方と確認しましたが、割合は0.5割で合っています』との簡単な返事のみ。
いや、じゃあなんで試算は１割なのよ？
給付金支払い対象の手術とは？
手術給付金対象の手術一覧で割合を確認してみようと、探してみたが、保険会社によってはあえて公開していないのだろうか。
わたしの保険会社の一覧表はWEB上では見つけることが出来なかった。
保険担当者に確認しても、これ以上の説明はできないだろうから、お支払明細書に記載されていた事務デスクに連絡すると
『担当者から連絡させます』とのこと。
エンドレスたらいまわし。
その担当者からの回答がよくわからなかったから、本部に電話したのになぁ。
手術給付金とは
今更だけどおさらい。
手術給付金とは病気や怪我で入院して手術を受けたら、保険会社から支払われるお金のこと。
保険契約を見直すときに、手術特約は残しておいた。今後の人生で病気になって手術する日が来るだろうからと思っていたからだ。
でも、いざとなると特約つけたことをすっかり忘れていて、入院費の請求しようと試算していたときに、あっわたし手術を受けたのだから請求できるじゃんと気付いた。
でも請求するにあたって、調べていくうちにイロイロ不安な事を目にすることになる。
まず当たり前のことだけど。手術給付金の支払い回数は契約や手術内容によって限度があること。
１回の入院で１度しか支払われないとか、60日間につき１回とか。わたしは今回10日入院で二回手術したので、二回目のＥＲＣＰ（膵管胆管造影検査／胆石除去情報あり）の分が請求対象外になる可能性があった。
もし、これから手術給付金の特約付の保険に入るときは、支払い条件をよく確認してね。
わたしは、自分が請求する段になって始めてイロイロ条件があることを知った。
（説明はあっただろうけど、全く覚えていない……）
給付対象となる手術
この手術給付金、手術全部が対象じゃないというのが要チェックポイント。
当然だけど自費診療の美容整形や審美歯科手術は対象外。
給付金が支払われる対象手術というのは厳密に決められている。
詳しくは約款に書いてあるらしいがそもそも契約当初の書類を紛失してしまっているのでどの手術が対象になるのかさっぱりわからない。探せばでてくるだろうけど…どこだったかなぁ。
保険会社が指定している手術は８８種類らしい。
入院を伴わない手術も対象になっている場合もある。
自分の契約がどれなのか、請求するに当たって始めて理解することになる。
わたしの契約では、幸い二回の手術がそれぞれ請求が出来た。
ただし割合がネット試算と実際の支払い金額で相違が出てしまったが。
二回目の手術給付金はどうして減額されたのか
どうにも納得できなぁと思っていたところ、わたしの保険担当の上司の方から電話が来た。
『ノダさんの契約では0.5割が正解です。どこで１割という数字を見ましたか』との回答が
………？？？
どこって、あなたの会社のシステムサービスを使った結果、１割という数字が出たのですが。
あやしい。わたしの二回目の手術は本当にＥＲＣＰ（膵管胆管造影検査／胆石除去情報あり）で算出されているのだろうか。違う病名になってないかしら？
と、どんどん疑心暗鬼になってきた。
手術の倍率一覧はどこで確認すればいいのか教えて下さいと尋ねたら
手術給付金の倍率は社外秘なのでお見せできません
とのこと
……えええ………
同じ契約でも契約締結日によって手術の倍率がかわってくるし、契約当初の約款で確認すればわかるかもしれないが、そもそも約款には詳細な手術別の倍率は記載されていないので書類では倍率は確認できませんとのこと。
わたし、いったいどんな倍率の手術給付金の保険をかけていたの？
何も判らなくなってきた。
だったら試算の段階で割合なんか見せないで欲しいなぁ。１割数字を見なければこんなにションボリした気持ちにならなかったのに。
増額で入金されてたらラッキーって受け取っちゃうのに、減額されたらここまでイヤーな気持ちになるのかぁ。
もらえるだけでもよしとしろだよね。
たかが0.5の減額だけど、それがあったら、カナダの スペースバー分割キーボード『 System76 Launch』 が余裕で買えちゃうし、青池保子先生の少佐の複製原画も買えちゃう！
あーーあ
ションボリ気分の勢いで、正式に内訳書類を出してもらうことにした。
ごめんねほんとうにめんどくさい客で(´･ω･`)
ゴネまくったし、このnoteのネタにもできたから、大分おちついてきてかも。
そもそも、試算のシステムが間違っていただけの話なんだろうな…と冷静になってきた…
あーーーあ…
2022/11/08 追記
その後の話はこちら…
要約すると、保険会社さんは間違っていなかったです。
間違っていたのはわたしの頭…という…